青年冠心病患者临床特点及危险因素的相关探讨
随着人们生活水平的提高，冠心病(coronary heart disease，CHD)的发病年龄呈年轻化趋势[1]。冠心病年轻化，不仅严重危胁人类的健康，也给社会、家庭带来了巨大的负担，其对青年患者在预后、寿命、劳动力丧失、生活质量及医疗费用等方面造成的伤害远大于老年患者，因而逐步引起人们的广泛关注[2]。冠心病年轻化考虑为多种因素综合作用的结果，故探讨分析其临床特点及发病的危险因素具有重要的临床意义。本研究对解放军医院2014年收治的156例45岁以下青年冠心病患者的临床资料进行了系统的回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
11一般资料
选择2014年1月至12月于中国人民解放军总医院心内科行选择性冠状动脉造影，并确诊为冠心病的青年患者156例为病例组。病例纳入标准：冠心病诊断[3]指冠状动脉造影至少有一支冠状动脉血管从两个以上不同角度均可以观察到直径减少≥50%和临床上诊断为心肌梗死。同期随机选取因疑患者冠心病，于本院心内科住院并经冠状动脉造影证实血管无狭窄或狭窄程度 <50%，临床无心肌缺血证据同时又不能诊断为心肌梗死者64例纳入对照组。两组患者年龄匹配(P≤005)，均<45岁，且有完整病例资料及冠脉造影结果。研究对象均排除有近期外科手术、创伤、急性感染、合并其他慢性疾病如血液系统疾病、免疫系统疾病及恶性肿瘤等疾病。
12研究方法
121危险因素的确定①高血压、糖尿病、高脂血症的诊断标准均依据中国最新指南标准[46];②CHD家族史定义为一级亲属中有CHD患者;③吸烟史[7]定义为每天吸烟≥1支，连续吸烟1年以上，3个月内仍在吸烟;④饮酒史[8]定义为每日至少饮入酒精100 g持续1年以上;⑤计算患者体质量指数 BMI=体质量/身高2 (kg/m2)，BMI≥25 kg/m2 定义为肥胖;⑥计算患者平均动脉压 MAP=(收缩压+2×舒张压)/3。成年人平均动脉压正常值为70～105 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)。
122临床血生化指标患者血标本除心肌酶(入院即查)外均为入院24 h内空腹12 h后肘静脉采集：肌酸激酶(CK)、 肌钙蛋白T(cTnT)、B型钠尿肽(BNP)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、血糖、糖化血红蛋白、纤维蛋白原(Fib)、D二聚体(DD)、高敏C反应蛋白(hsCRP)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)。生化检查采用自动血生化分析仪(Hitach 7600DDP， Japan)，凝血检测采用思塔高全自动凝血分析仪(STAEvolution，France)。
123冠状动脉造影及评估标准所有研究对象均行选择性冠脉造影检查。采用Judkins法经右侧股动脉或右桡动脉途径行冠脉造影，多体位投照、多部位造影。影像诊断由两位心血管介入专业医师确定。标准基于左主干、3条心外膜下冠脉及其大分支最大狭窄直径≥50%即诊断为CHD[3]。
13统计学方法
所有统计分析采用Stata 70统计软件 (StataCorp， College Station， TX)，计量资料包括两组研究对象的年龄、BMI、MAP及心肌酶、血脂、血糖、糖化、凝血功能、胆红素等血生化指标以均数±标准差(x±s)表示，采用成组t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料包括两组研究对象的性别、高血压、糖尿病、高脂血症病史、冠心病家族史及吸烟饮酒史以例数和百分比表示，采用χ2检验，并进行Logistic回归分析青年人冠心病发生的危险因素，以P<005为差异具有统计学意义。
2结果
21两组患者基线特征的比较
表1为冠脉造影阳性与阴性两组患者一般资料的比较。统计结果发现病例组男性患者比例明显高于对照组(904% vs. 734%)，其性别差异具有统计学意义(P=0002 5)。同时高血压既往史(513% vs. 343%， P=0036 5)和吸烟史(679% vs. 469%， P=0003 5)在两组患者间分布情况也有显著不同。虽然两组患者BMI均高于正常水平，但两组之间差异无统计学意义。两组在平均动脉压、糖尿病病史、高脂血症病史、冠心病家族史和饮酒史方面差异无统计学意义。
22两组患者血生化指标分析
病例组患者血肌钙蛋白T (P=0000)、B型钠尿肽 (p=0000)、总胆固醇 (P=0023 2)、低密度脂蛋白胆固醇 (P=0040 9)、血糖(P=0000)、纤维蛋白原(P=0035)均高于对照组患者，而总胆红素(P=0001)、直接胆红素(P=0004 8)均低于对照组患者，差异具有统计学意义。而两组间肌酸激酶、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白、D二聚体、高敏C反应蛋白水平差异无统计学意义。见表2。
23青年冠心病患者危险因素的Logistic回归分析
Logistic回归分析结果显示，男性(OR=34)、高血压既往史(OR=198)、吸烟史(OR=24)、高胆固醇(OR=134)、高低密度脂蛋白胆固醇(OR=138)、高纤维蛋白原(OR=177)、低总胆红素(OR=091)、低直接胆红素(OR=077)与青年冠心病的发生呈显著相关性，考虑为青年人群发生冠心病的危险因素。见表3。
3讨论
冠心病一直是严重威胁人类健康的疾病之一。随着冠心病发病率的逐年升高，其发病年龄呈明显年轻化趋势，数据显示，35～44岁男性人群近三年中急性冠心病发病率增加了三成，我国CAD患者较20世纪80年代发病年龄提前了10岁[9]。尤其35～44岁这一年龄段血压控制率低、抽烟率高、超重率高，工作及生活压力大，生活方式不健康，使青年人罹患冠心病甚至急性心肌梗死的比例也相应增多，造成青年人心源性猝死的情况屡见不鲜[10]。作为猝死的重要原因之一，青年人冠心病的发生已开始引起人们的广泛关注[11]。
本研究显示在性别上青年男性冠心病患病率明显高于女性，考虑可能与青年女性雌激素水平较高，对心血管系统有一定的保护作用，以及男性吸烟、高血压、高血脂等危险因素聚集情况明显高于女性有关。而研究发现，随着冠心病患病年龄的增加，女性所占比例逐渐升高，进一步提示雌激素的作用不容忽视[12]。因此拟诊冠心病的青年男性应特别引起临床医生的重视。既往研究表明，高血压在老年患者中发病率较高，是其发生冠心病的重要危险因素[12]。高血压患者长期处于血管张力增高状态，高压血流冲击血管壁，导致血管内膜机械性损伤，使血脂易于沉积，形成附壁血栓，造成动脉粥样硬化。同时，高血压患者交感神经兴奋性增强，释放儿茶酚胺增多，可直接损伤动脉血管壁，引起冠状动脉痉挛。本研究发现青年冠心病患者中有高血压病史的比例也较对照组明显升高，从而论证了高血压同样是青年人群发生冠心病的危险因素。吸烟作为诱发心血管疾病的独立危险因素，已得到人们的共识，且有研究发现早发冠心患者群比晚发冠心患者群吸烟比例更高 [13]。烟草中的尼古丁等成分可增加心肌耗氧量，直接损伤血管内皮引发炎症反应及冠脉痉挛，诱发冠脉内斑块形成，导致动脉粥样硬化、急性血栓形成等，促进冠心病的发生。研究表明，男性吸烟者总病死率、心血管发病率较不吸烟者增加16倍，而吸烟者致死性和非致死性心肌梗死相对风险较不吸烟者高23倍，且吸烟比不吸烟者急性心肌梗死发病年龄早8～13年[1415]。本研究进一步证实，吸烟也是青年人群冠心病发生的重要危险因素之一。虽然两组患者之间BMI 水平差异无统计学意义，但其均数均已超过25 kg/ m2，故笔者考虑肥胖仍然是青年人冠心病发生的危险因素之一。肥胖，尤其中心型肥胖，由于腹腔内的脂肪富含血管导致血管阻力增加，可以引起血压升高;而腹腔内脂肪细胞代谢活跃产生较多的游离脂肪酸，也参与了动脉粥样硬化的形成。已有研究显示，糖尿病、高脂血症、冠心病家族史都是心血管疾病发生的危险因素 [16]。但本研究中病例组与对照组之间差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较小，及回顾性研究固有的偏倚有关，尚需要进一步的大样本前瞻性临床研究证实。同时冠心病家族史在两组患者间差异无统计学意义，也从另一角度提示，虽然已有研究表明冠心病年轻化有较强的遗传因素，但长期不良生活习惯和环境因素等可能起到更重要的作用。
拟诊冠心病的青年患者，血生化指标检测结果显示，冠脉造影阳性组与阴性组之间在肌钙蛋白T、B型钠尿肽、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血糖、纤维蛋白原、总胆红素和直接胆红素水平差异具有统计学意义，提示其对于青年人冠心病的诊断有重要参考价值，在临床工作中应加以关注，综合分析评估，以指导诊疗。 Logistic回归分析显示，高TC、高LDLC、高Fib、低TBIL和低DBIL与青年人冠心病的发生显著相关，是其独立的危险因素。动脉粥样硬化的形成是多方面因素所致，其主要病理变化为动脉管壁出现粥样斑块，胆固醇和胆固醇酯则是构成粥样斑块的主要成分。增高的脂质通过各种途径侵入动脉壁，形成氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)，损伤血管内皮细胞，刺激血管平滑肌细胞及纤维组织增生，以致粥样斑块形成。oxLDL还能促进血小板聚集和单核细胞、内皮细胞表达组织因子从而促血栓形成[17]。LDLC水平每升高1%，患冠心病的危险性就增加2%～3%[18]。既往研究表明，老年冠心病患者，血清 TC、LDLC水平均明显高于健康对照组，且血清TC水平过高或过低均可增加老年男性冠心病患者死亡风险[1920]。而血清TC、LDLC升高会增加冠心病的发生，这在青年患者中同样适用，本研究证实了这一结果。作为评估血凝状态的重要指标，Fib的升高可促进动脉粥硬化发生及血栓形成，直接影响纤维斑块的稳定性和急性冠脉事件的发生[21]。研究发现老年冠心病患者存在纤溶功能异常，血浆Fib水平与病情严重程度密切相关[22]。王立军和黄浙勇 [23]等研究证实早发冠心病也有明显Fib水平的升高，本研究支持其观点，提示临床工作中应重视并积极处理血液高凝状态的青年患者。动脉粥样硬化本质上是脂蛋白的氧化修饰导致的大中动脉内膜的慢性炎症过程，特别是oxLDL和氧化反应对内皮细胞的损伤过程，胆红素作为一种内源性抗氧化剂，能够在一定程度上阻止LDL的氧化，从而减慢动脉粥样硬化的进程[24]。已有研究发现，老年冠心病患者总胆红素(TBIL)和间接胆红素(IBIL)水平显著低于非冠心病组，而直接胆红素(DBIL)水平在两组间差异无统计学意义[25]。与老年人群不同，本研究结果显示，青年冠心病患者TBIL、DBIL水平均显著低于非冠心病者，与疾病的发生显著相关，这与国外Hopkins等[26]的研究结果相符。因此，临床工作中对疑似冠心病的青年患者可以通过检测血清 TBIL、DBIL水平，结合其他危险因素综合评估冠脉病变的严重程度，以指导制定合理的防治措施。
综上所述，青年人冠心病发生的危险因素错综复杂，男性、高血压病史、吸烟史、高胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇、高纤维蛋白原、低胆红素均与青年人群冠心病的发生密切相关，对早期有效的诊治具有重要价值。同时危险因素如吸烟等是可以干预和控制的，加强冠心病防治的宣传教育，积极控制可控因素，及早预防，降低青年人群冠心病的发生，具有重要的社会意义。
参考文献
[1]Che J， Li G， Shao Y， et al. An analysis of the risk factors for premature coronary artery disease in young and middleage Chinese patients with hypertension [J]. Exp Clin Cardiol， 2013， 18(2)：8992.