系统淋巴增生性疾病实验诊断与应用

【关键词】 淋巴系统；淋巴增生性疾病；霍奇金淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤
【摘要】 淋巴系统增生可导致淋巴增生性疾病，淋巴增生性疾病可分为反应性（或免疫性）和恶性两大类。引发淋巴增生性疾病有多种病因，本文重点介绍了淋巴增生性疾病发生的病因以及细胞形态学、免疫学、遗传学、分子生物学等检查在淋巴增生性疾病分类中的应用及意义。

【关键词】 淋巴系统；淋巴增生性疾病；霍奇金淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤

淋巴细胞是人体的重要免疫细胞。在各种抗原的作用下，淋巴细胞增殖和分化，参与免疫应答。并可使淋巴组织如淋巴结、胸腺、脾脏及黏膜等增生。淋巴系统增生可导致淋巴增生性疾病发生，淋巴增生性疾病可分为免疫性（或反应性）和恶性两大类。

　1 淋巴增生性疾病的病因与分类

1.1 免疫性或反应性淋巴增生性疾病 由免疫反应所引起的淋巴系统增生性疾病，常伴淋巴细胞形态异常，故常被称为非典型淋巴增生（ail），多为良性，但也可发展成恶性［1］。（1）病毒：常见致病病毒为eb病毒，所引起的淋巴增生性疾病是传染性单核细胞增多症。其他病毒如巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒（hiv）、人类t细胞淋巴瘤／白血病i型病毒（htl-i）、sars病毒、疱疹病毒、流行性出血热病毒等也可导致非典型淋巴增生（ail）。（2）细菌及其他病原体：如结核杆菌、麻风、梅毒、布鲁杆菌、猫爪病、弓形体、组织胞浆菌、衣原体 （如性病淋巴肉芽肿）、利什曼原虫等。（3）移植后淋巴增生性疾病（ptld）：1997年世界卫生组织（who）将移植后淋巴增生性疾病分为四类：①早期；②多形ptld；③单形（ptld）；④其他少见型。ptld的发病率最高是在移植后1年。（4）药物：如免疫抑制剂，抗淋巴细胞球蛋白、皮质激素、环孢素a、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，这些药物引起淋巴增生性疾病的机制，有些与ebv感染有关。（5）自身免疫性疾病：类风湿关节炎的患者，t细胞中存在一种缺陷，不能抑制ebv，易遭ebv感染，导致淋巴细胞增生。患者用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤治疗，容易发生淋巴增生，停药后可恢复。而干燥综合征患者发生淋巴增生，恶性病变的危险性为正常人的40倍。（6）遗传性免疫缺陷： x染色体连锁淋巴增生是一种由于x染色体突变所致免疫缺陷性疾病，多见于男孩，有淋巴结肿大，皮肤、肝、肺、骨髓、大脑等部位可发生淋巴瘤。而wiskott-aldrich综合征，发生弥散性淋巴瘤约50％。（7）fas基因突变所引起的自身免疫淋巴增生综合征（canale-smith综合征），是一种少见的淋巴增生疾病，其特点为淋巴细胞增生，凋亡受阻，并伴自身免疫性溶血，血小板减少，粒细胞减少。大多发生在儿童，易演变为淋巴瘤。（8）原因不明的不典型淋巴增生性疾病： 如castleman病（cd），又称血管滤泡淋巴增生或巨淋巴结增生症、组织细胞性坏死性淋巴结炎［也称坏死性淋巴结炎、病毒性淋巴结炎或kikuchi（菊池）病等］。castleman病（cd） 临床上可分为局限型和多中心型两种；根据病理组织学，又可分为透明血管（hv）型、浆细胞（pc）型和混合型三类，以第一种多见。可发展为恶性淋巴瘤［2～6］。组织细胞性坏死性淋巴结炎，多见于东方人（日本、中国），发生在青壮年，临床上表现为发热，颈部淋巴结肿大、常有痛，白细胞增高或减少，外周血中有异形淋巴细胞。

1.2 淋巴系恶性增生性疾病 病因尚未阐明，与病毒及相关病原体有关。　　（1）病毒：如t细胞淋巴瘤／白血病i型病毒（htl-i）、hiv感染，当cd4+细胞降至50／mm3时，易引起非霍奇金淋巴瘤（nhl）;ebv与burkitt淋巴瘤相关；hcv感染的患者可发生边缘区b细胞淋巴瘤；发生弥漫型大淋巴细胞淋巴瘤的危险性较正常人大2倍以上。　

　（2）幽门螺旋杆菌 2003年nakamura等报道59例持续感染引发黏膜相关淋巴瘤（malt）患者中，幽门螺旋杆菌感染阳性者高达50例，用抗螺旋杆菌治疗后，41例完全缓解或部分缓解。　

　淋巴恶性增生可浸润至造血系统，引起急性和慢性淋巴细胞性白血病；也可原发在淋巴结和淋巴组织，称之为恶性淋巴瘤［7，8］。1997年who根据细胞来源将淋巴组织恶性肿瘤分为b细胞、自然杀伤（nk）细胞/t细胞以及霍奇金淋巴瘤三大类。2001年who将恶性淋巴瘤又分为霍奇金淋巴瘤（hd）及非霍奇金淋巴瘤（nhl）两大类，霍奇金淋巴瘤（hd）占恶性淋巴瘤14%。淋巴瘤的早期及晚期都可累及骨髓并伴白血病血象，除淋巴组织的活检外，从骨髓、血象和体腔积液中检查发现淋巴瘤细胞［9］。

　2 淋巴增生性疾病的实验室诊断

淋巴增生性疾病的诊断必须依据临床表现、实验室检查包括血象及骨髓象，有时必须有淋巴结或病变部位的病理切片检查才能确诊。

2.1 细胞形态学检查（1）反应性或免疫性淋巴细胞增生： 反应性增生的异形淋巴细胞大多为幼淋或成熟淋巴细胞，如ebv所引起的传染性单核细胞增多症，血象中可见泡沫型、不规则型或幼淋细胞，也可见浆细胞样淋巴细胞，一般与白血病细胞不难鉴别。反应性坏死性淋巴结炎的外周血中也常见幼稚淋巴细胞，但无核仁，淋巴结活检可助鉴别。

　　（2）恶性淋巴增生性疾病： 急性淋巴细胞白血病细胞的原始细胞多见畸形。慢性淋巴细胞白血病外周血中增多的淋巴细胞，大多是成熟淋巴细胞，属b细胞。弥漫型小淋细胞、弥漫型裂细胞和淋巴母细胞淋巴瘤易并发白血病，外周及骨髓血中所见淋巴细胞属幼稚或原始淋，形态畸形。霍奇金淋巴瘤（hl）在骨髓涂片中可见具有诊断价值的reed-steinberg细胞，血象一般无特殊［1］。　

　（3）大颗粒淋巴细胞增生（lgl） 有4种不同的临床表现：①反应性一过性增生，继发于感染，如结核等；②慢性lgl增生，病程呈良性，34％血液中存在自身抗体，类风湿因子2％阳性；③惰性lgl白血病，大多发生在老年人，60％～70％有临床症状，表现为慢性粒细胞减少，贫血，多发性关节炎，甲氨喋呤、环孢素a、环磷酰胺治疗有效；④侵袭性lgl白血病，与侵袭性nk细胞白血病可能属同一恶性淋巴细胞增生性疾病，病程短，预后差［10，11］。

2.2 免疫表型检查 淋系白血病中常见免疫表型：

（1）t系急淋： cd2、cd7对急淋的特异性较高，胞浆cd3（ccd3）及膜表面cd3-（smcd3-）对t细胞急淋也有较高的诊断价值。t-all中以cd5和cd2共同表达者多见。10％cdl、cd4、cd8共同表达。（2）b系急淋： hla-dr敏感性高，但特异性差；cd20、cd22对b系急淋特异性高，但敏感性较差。

　　①早期前b细胞急淋cdl9、cd24、cd34，50％成人b细胞急淋阳性；

　　②前b急淋，cμ阳性，cdl0 90％以上阳性，大多属all-l1型；

　　③b细胞急淋cdl0、cdl9、cd20、cd24常阳性，75％形态学上属all-l3。中间成熟b smlg阳性，多见于all-l3型急淋。

（3）慢性淋巴细胞白血病（cll）： 主要为b细胞型，cd5多数阳性，少数阴性，cdl9、cd20、hla-dr阳性。smig弱阳性，以igm和igd为主。

（4）特殊类型白血病的免疫表型： ①多毛细胞白血病cdl9、cd20、cd22、smig阳性，cd21阴性。cdllc、cd25、cdl9、cdl03（粘附因子抗原）阳性，有较高诊断价值。②80％～90％nk细胞白血病cdl6阳性，95％以上cd56阳性。cdl58a、b及cdl61、cd57也可呈阳性。　　③大颗粒淋巴细胞白血病源自二类免疫表型细胞：来自cd3+及cd57+t细胞占85％；来自cd3-／cd56+nk细胞，占15％。大颗粒淋巴细胞白血病必须与慢性（nk）lgl淋巴细胞增生相鉴别。后种疾病中的大颗粒nk细胞cd56（-）或表达弱（cd56-／+dim），cd11b（-／+dim），cd>（-／+dim）cd2+，cdllc，cd38（-／+dim）。

（5）间变性大细胞淋巴瘤合并白血病这是一种好发于青壮年的淋巴瘤，约占成人nhl的2％～8％，约30％累及骨髓。间变性大细胞淋巴瘤对化疗的效果较好。近几年实验研究表明，恶性组织细胞病的实质多为间变性大细胞淋巴瘤（alcl）或噬血细胞淋巴组织细胞增生症（hlh）。who公布的淋巴组织与造血组织肿瘤分类，恶性组织细胞病已不存在。

　　其他淋巴瘤并发骨髓及外周血白血病血象和骨髓象中淋巴细胞免疫表型随淋巴瘤的病理类型而异，小淋巴细胞淋巴瘤与cll相同。其他淋巴瘤如弥漫性大b细胞淋巴瘤，肝脾γδ t细胞淋巴瘤，burkitt淋巴瘤，在外周血及骨髓中可见畸形瘤细胞，其免疫表型随淋巴瘤的类型而异。必须指出，白血病细胞的免疫抗原表达常随病程而有改变，有时难于判断，如有的免疫抗原表达可呈交*出现，或表达某一阶段不应表达的抗原，有时必须综合形态检查，甚至染色体检查结果，才能做出白血病类型的诊断。

2.3 染色体检查 随着染色体检查方法的不断改进，从g带、q带、r带显色，到荧光原位杂交（fish）、多色fish，在淋巴系恶性增生性疾病中发现染色体异常越来越多。

（1）急性淋巴细胞白血病（all）： 染色体异常可高达92％，其中60％左右为特异性染色体重排。①染色体数目异常： 如二倍体、假二倍体、正常二倍体、亚二倍体／近单倍体；②染色体缺失： 如6q-、9q-、12p-等；③染色体结构异常、移位、重排：t细胞all常见t（11；14）（p13；q11）；t（10；14）（q24；q11）；t（1；14）（p33；q11）；t（10；14）（q24；q11）；t（1；14）（p33；q11）；t（8；14）（q24；q11）；t（11；14）（p15；q11）。染色体断裂点常累及t细胞受体基因a／δ、β和γ，40％～50％的移位累及tcra／δ和tcrβ。b细胞all 常见t（8；14）（q24；q32）；t（4；11）（q21；q23）；t（1；19）（q23；p13）；t（9；22）（q34；q11）；t（12；21）（p13；q22）；t（2；8）（p2；q24）［1］。　

　（2）慢性b细胞增生性疾病：其中cll染色体异常者，+12可发生在30％的患者，add（14）（q32）的发生率为20％，del／t（13q）为20％，del（11q）>10％，del（6q）为10％；幼淋细胞白血病50％可发生add（14）（q32）。毛细胞白血病20％有可发生add（14）（q32）；多发性骨髓瘤1q异常者占40％，浆细胞白血病70％有lp／lq异常，50％有add（14）（q32）。　

（3）慢性t细胞增生性疾病：慢性t细胞白血病40％有4qll重排；慢性幼淋细胞白血病50％有此核型异常；成人t细胞白血病25％有del（6q），20％有add（14q）；sezary综合征30％有del／t（2p）。

　　（4）霍奇金淋巴瘤（hl）：染色体异常较非霍奇金淋巴瘤（nhl）少10倍。1／3的病人染色体l（缺失、移位、重复、异染色体1）。14q+（多数14q32）约见于20％的病例。t（11；14）及t（14；18）少见。15％的病人有6号染色体长臂长短不等、缺失。3q、7q、12p及13p异常较nhl多见，常见者为1、3、7、8及21号染色体数量上的改变。　　（5）非霍奇金淋巴瘤（nhl）：约有80％的患者显示克隆性染色体异常。常见异常为add（14）（q32）；t（14；18）；t（8；14）；del（6q）；i（17）（q10）；+3；+7；+12；+18及+21。

2.4 分子生物学检查 基因异常和突变是各种恶性肿瘤发病的根本原因。检测与恶性肿瘤发病相关的基因异常和突变，除细胞遗传学（染色体）检查外，分子生物学检查是重要和基础的手段。染色体异常所累及的基因，需要进一步用分子生物学技术予以弄清，这对进一步了解恶性肿瘤的发病机制、临床诊断和治疗起了很大的推动作用［12～15］。许多新的分子生物学检查方法，如rt-pcr（逆转录pcr）、real-time pcr（值时pcr）、长链pcr、变性梯度凝胶电泳、恒定变性凝胶电泳、毛细管电泳、可变数目串联重复序列、序列扫描、碱基切割、直接测序、芯片技术（dna、寡核苷酸、蛋白质）、飞行时间质谱分析等已用于临床诊断和研究。3 淋巴增生性疾病的治疗与预后　　急性淋巴细胞白血病（all）与急性非淋巴细胞白血病（anll）的治疗方案不相同，急淋一般用含有激素、长春新碱、阿霉素或柔红霉素的治疗方案。门冬酰胺酶一般对all有效。b细胞型和t细胞型all的治疗方案虽无大的差别，但免疫表型、染色体的改变和有些基因的改变可影响疗效和预后。　

　淋巴结病理检查是正确诊断淋巴瘤类型必不少的手段，淋巴瘤侵袭骨髓及并发白血病时，骨髓象和血象中所见淋巴瘤细胞从形态、免疫表型、细胞遗传学及分子生物学检查所得的结果，对淋巴瘤的类型诊断十分重要，有时起关键性作用，尤其是不伴外周淋巴结肿大或结外病变的病例。　　目前，尚不能根据t或b型淋巴瘤采用不同的治疗方案，经典方案仍是以chop为基础的联合化疗或放疗。中低度intil的有效率可达60％～80％。高度恶性的类型增加化疗药物，如bacop（博来霉素、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、强的松）、cop-blam（cop+博来霉素、丙卡巴肼）、m-bacob（甲氨蝶呤、四氯叶酸、博来霉素、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、地塞米松等）。低度恶性nhl可用核苷拟似类药物，如复达拉滨和2-cda等，有效率可达80％。hl用copp、mopp／abvd（阿霉素、博来霉素、氮烯咪胺、长春碱）治疗，80％的病人可获完全缓解，10年存活率可达60％。 淋巴增生性疾病的分类和诊断方法已有了很大的进展，使临床工作者对这些疾病的认识有了很大的提高，尤其是依据形态、免疫分型、染色体分析以及结合基因研究的深入，可望对淋巴增生性疾病的发病机制得到进一步的认识，研究开发更为有效的治疗药物。

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