体外循环鱼精蛋白不能中和肝素
【关键词】 体外循环；抗凝；鱼精蛋白
肝素抗凝是体外循环（extracorporeal cirulation，ecc）必不可少的条件，而ecc结束后又必须用鱼精蛋白中和肝素的抗凝血作用。鱼精蛋白作为中和肝素的药物，目前尚无更好的替代品。但在使用鱼精蛋白的过程中，常常出现一些毒性反应和过敏反应。对于这些反应的原因和处理方法，有过很多相关的研究和报道［1-3］，但是鱼精蛋白不能中和肝素的病历报道却十分罕见。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者男性，22岁，44 kg。术前诊断为“先天性心脏病，法洛四联症”，超声心动图示：室间隔膜周部回声中断20 mm，主动脉骑跨率为50%，右室流出道肌性狭窄，内径为4～5 mm，右室前壁明显增厚，室间隔运动异常。肺动脉主干16mm，左右肺动脉内径分别为11 mm和12 mm。术前血气分析示：pao2 35.1 mmhg，sao2 71.1%；血常规示：红细胞8.52×1012/l，血红蛋白256 g/l，血小板134×109/l；凝血酶原时间活动度15.1%，凝血酶原时间为31.0 s；肝功能：谷丙转氨酶100 u/l，谷草转氨酶139 u/l。肾功能正常，乙肝六项检查全阴。
1.2 ecc过程 采用jostra-20滚压泵，膜式氧合器（东莞科威），人工超滤器（宁波），预充乳酸林格氏液2200 ml，20%甘露醇100 ml，血浆450 ml，抑肽酶200万单位，20%白蛋白50 ml。ecc中追加乳酸林格氏液1000 ml，5%碳酸氢钠150 ml，超滤2000ml。降温至鼻咽温28.8℃。停机后，机器余血500 ml全部装瓶静脉点滴。
1.3 肝素化和鱼精蛋白中和方法 ecc前测act（美敦力-ⅱ监测仪）生理值126 s，全身肝素化，首次肝素剂量4 mg/kg，共176 mg。首次肝素后10min测act值为900 s，建立ecc。转机后90 min测act值999 s，超过机器值部分未记录在内。
停机后鱼精蛋白按1∶1拮抗肝素，首次鱼精蛋白剂量按常规4 mg/kg，共176 mg。见无血凝块后追加鱼精蛋白30 mg，同时测act值为999 s。然后分两次追加鱼精蛋白20 mg和40 mg，测act值仍为999 s。停止追加鱼精蛋白，放置心包及纵隔引流管，关胸。
2 结 果
转机时间107 min，心脏阻断时间75 min，辅助循环时间27 min。手术结束时有轻度血红蛋白尿。回icu后，第1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h、7 h心包及纵隔引流量分别为240 ml、10 ml、350 ml、 250 ml、300ml、100 ml、240 ml。决定再次入手术室行开胸止血，术中见各切口均无明显活动性出血，纵隔无积血及血块，心包腔内血块约30 g，纵隔组织广泛渗血。清除血块后电灼止血。冲洗创面，置心包及纵隔引流管，关胸。回icu后6 h心包及纵隔引流量减少为0～20 ml/h。患者痊愈出院。
3 讨 论
目前临床使用的硫酸鱼精蛋白是上海第一生化药业有限公司生产的，有效期为两年。给药方式有两种，成人一般用等渗盐水稀释成50 ml后从中心静脉或右心耳缓慢推注。鱼精蛋白失效的原因现在仍不太清楚，但值得总结的经验教训有：①在使用鱼精蛋白时，避免使用碱性药物如碳酸氢钠等。因为鱼精蛋白为强碱性，在体内与强酸性的肝素结合，使其失去抗凝作用，而碱性药物可使鱼精蛋白失去活性；②减少对血小板的破坏。除ecc本身对血液有形成分如红细胞血小板等的破坏外，肝素、鱼精蛋白对血小板分泌和凝集均有影响 ［4］； ③避免鱼精蛋白的用量相对过大。一般情况下鱼精蛋白的用量与首次肝素的用量相当。考虑到术中肝素代谢、超滤的肝素消耗等因素，术中追加的肝素用量不应计入中和范围。有实验证明，鱼精蛋白的用量超过首次肝素用量的1.5倍可加重出血［5］；④妥善保管药物，临床上使用的鱼精蛋白药品名称是硫酸鱼精蛋白，是鱼类新鲜成熟精子中提取的一种碱性蛋白的硫酸盐，是一种生物制剂，有效期通常为两年，保管不当也会使得药物效价下降。
临床处置方面，作者的经验是：停止继续使用鱼精蛋白，放置心包及纵隔引流后关胸。停止静脉回输机器余血，返回icu，密切观察心包及纵隔引流量。如引流量大，可补充新鲜血浆或血小板。肝素静脉推注的有效期为4～6 h，当肝素在体内代谢完后，凝血功能恢复正常。如果引流量在术后6 h内持续增加，且没有减少的迹象，可再次开胸止血。这时的出血往往表现为创面的渗血，可用凝胶海绵填压，生物蛋白胶或凝血酶局部涂抹、电灼等方法止血。另外，对于一些术前有严重肺动脉高压、心功能差的患者；术中见肺动脉明显增粗或在注射鱼精蛋白时出现血压下降、心率减慢、心脏饱胀、气道阻力增加等的患者，为了预防注射鱼精蛋白时出现的毒性反应所造成的严重后果，作者也采用了：①放弃使用或停止继续使用鱼精蛋白；②不再输入机血；③及时输入新鲜血浆或凝血因子，如血小板等；④外科止血处理等方法。取得了满意效果。
【参考文献】
［1］ 凤旭东，景卫山，钟成跃，等.体外循环心内手术中鱼精蛋白毒性反应的处置 ［j］. 实用医药杂志,2007,24（2）:157-158.
［2］ 吕立波，李军，刘永勤.心脏手术中严重鱼精蛋白毒性反应一例 ［j］.临床麻醉学杂志,2007,23（1）:86.
［3］ 林仙菊，杨灵君.不同途径注射鱼精蛋白不良反应的临床观察 ［j］.浙江创伤外科,2006,11（6）:551-552.
［4］ 李茂源，隋波.肝素、鱼精蛋白对血小板膜糖蛋白影响的实验研究 ［j］.解放军医学杂志,2003,28（1）:79-80.
［5］ 王元昌，贺大璞，李志高，等.体外循环手术中应用小剂量鱼精蛋白的研究 ［j］.中国医师杂志,2004,6（5）:709.