中年2型糖尿病心脏植物神经功能改变与血糖代谢
【关键词】 糖尿病；心脏植物神经功能；糖化血红蛋白
糖尿病是以高血糖为特征的临床综合征，全身任何部位均可累及［1］。心脏自主神经病变是糖尿病的常见慢性并发症之一。随机抽样糖尿病患者心脏自主神经病变，其患病率为20%～40%［2］。普遍认识到，糖尿病心脏病变除了大血管病变、微血管病变和心肌病变外，还有明确的心脏植物神经病变，并可因严重的自主神经病变而致心脏骤停。因此，认识心脏自主神经病变的临床表现，熟悉其诊断方法，尽早采取治疗措施，有可能对延长糖尿病患者的寿命起积极作用。本文对53例2型糖尿病患者进行无创伤性心脏植物神经检查，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 53例患者中，男31例，女22例，平均年龄51.75岁，平均病程2.69年；糖尿病诊断根据1996年who诊断标准，均为2型糖尿病患者。入组条件：（1）35～60岁2型糖尿病患者。（2）无冠心病、心律失常、高血压病。
1.2 检查方法 以心电图及血压计检查平均平卧心率，深呼吸心率差；乏氏动作反应指数，立卧位心率差与心率30/15比值，立卧位血压差。握掌升压反应，按ewing［3］分级法分为正常、早期病变、典型病变、严重病变、不典型病变5型。
1.3 糖化血红蛋白(hba1c)测定 采用微柱法，正常值为4%～7.2%。
2 结果
2.1 一般情况 正常5例，占总人数9.43%，平均hba1c6.64%。异常48例，占总人数90.57%，平均hba1c8.14%，其中早期病变19例，占35.85%，平均hba1c7.49%；典型病变7例，占13.21%，平均hba1c7.6%；严重病变17例，占32.08%，平均hba1c8.84%；不典型病变5例，占9.43%，平均hba1c9.04%。不典型病变是不同于其他病变的异常组合，在定义上与其他病变无轻重关系，故不与其他各组hba1c作对照。
2.2 正常组与异常组hba1c的关系 53例中，心脏植物神经功能正常者5例，占总人数9.43%，平均hba1c6.64%。心脏植物神经功能异常者48例，占总人数90.57%，平均hba1c8.14%。经t检验统计学显示，hba1c浓度与心脏植物神经功能改变有显著性关系，两组比较差异有非常显著性（p＜0.001）。
2.3 正常组与早期病变组hba1c的关系 53例中，心脏植物神经功能早期病变者19例，占35.85%，平均hba1c7.49%，经t检验统计学显示，hba1c浓度在心脏植物神经功能正常组与早期病变组之间差异有显著性（p＜0.05）。
2.4 早期病变组与典型病变组hba1c的关系 53例中，心脏植物神经功能典型病变者7例，占13.21%，平均hba1c7.6%，经t检验统计学显示，两者之间的hba1c浓度差异无显著性（p＞0.05）。
2.5 典型病变组与严重病变组hba1c的关系 53例中，心脏植物神经功能严重病变者17人，占32.08%，平均hba1c8.84%，经t检验统计学显示，hba1c浓度在心脏植物神经功能典型病变组与严重病变组之间差异有显著性（p＜0.05）。
3 讨论
糖尿病患者早期即可有植物神经功能损害，尤其是迷走神经功能首先异常，继以交感神经异常，最后使心脏处于无神经调节状态。具有自主神经病变症状与试验结果异常的糖尿病患者2年半内病死率约50%，试验异常程度最重的患者病死率最高［4］。长期慢性高血糖状态导致代谢紊乱。糖尿病神经病变从病理与病理生化角度上，目前有两大类学说：（1）血管学说。（2）代谢学说。代谢学说包括：①山梨醇通路学说；②肌醇减少学说；③糖化蛋白学说；④脂代谢失常学说［1］。其中非酶蛋白糖基化是有全身倾向的，增高的葡萄糖可与神经内蛋白质结合成糖基化蛋白，使其结构功能受到损害，因此影响神经功能。
本文将正常组与异常组、正常组与早期病变组、早期病变组与典型病变组、典型病变组与严重病变组的hba1c作比较。从以上4组可以看出，hba1c的浓度与心脏植物神经病变程度的关系对照中，仅有早期病变组与典型病变组hba1c的差异无显著性，但典型病变组的hba1c浓度平均值仍高于早期病变组，这可能与样本数偏少有关。其他3组的hba1c对照差异有显著性（p＜0.05）。显示心脏自主神经病变的严重程度与hba1c浓度呈正相关。也就是说，要减少心脏植物神经病变的发病率和严重程度，就要降低hba1c浓度，而降低hba1c浓度的唯一有效的基本方法即是严格控制糖尿病患者的血糖水平。美国糖尿病学会发表的《糖尿病控制与合并症临床研究（dcct）》结果证实［5］，严格控制血糖至接近正常水平，对原来无合并症者可减少或推迟慢性合并症的发生，对已有合并症者可延缓其进展。美国的dcct和英国的《英国前瞻性糖尿病研究（ukpds）》研究提供了具有里程碑意义的糖尿病现代治疗模式。可概括为：“强化治疗、监测达标―减少并发症发生、发展―改善生活质量、降低病死率”。而治疗达标的关键在于严格控制血糖水平，而接近于正常水平的血糖是hba1c达标的保证。ukpds提示：hba1c水平从6%上升至7%的后果，使冠心病等并发症的发生危险上升11%，从而提出hba1c升高是引起各种糖尿病并发症的关键性危险因子［6］。因此，早期认识心脏自主神经病变的临床表现，熟悉其诊断方法，尽早采取治疗措施，即严格控制血糖水平，降低hba1c浓度，才能真正减少心脏植物神经病变的发病率和严重程度。
【参考文献】
1 钟学礼.临床糖尿病学.上海：上海科学技术出版社，1989，242、244-245.
2 沈雅舟.糖尿病慢性并发症.上海：上海医科大学出版社，1999，107.
3 ewing dj,clarke mic nearopahthy:its diagnosis and endocrinol metab,1986,15(4):855.
4 沈雅舟.糖尿病慢性并发症.上海：上海医科大学出版社，1999，116.
5 the diabetes control and complications trial research effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulindependent diabetes mellitus.n engl j med,1993,329(14):977-986.