替罗非班对急性冠脉综合征患者血小板活化度的

摘要】 目的：评价gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂（盐酸替罗非班）对急性冠脉综合征（acs）患者血小板活化度的影响及临床安全性。方法：受试组患者为来自2005年1月～2008年1月我院就诊的急性非st 段抬高型心肌梗塞和不稳定型心绞痛acs患者，共126例，接受盐酸替罗非班持续泵入24～48h，根据年龄、性别选取同期就诊的稳定型心绞痛冠心病患者112例作为对照组。应用流式细胞仪分别对受试组和对照组患者cd61、cd62p、活化的gpⅱb/ⅲa（pac-1）的表达情况进行分析。结果：受试组cd61、pac-1指标应用替罗非班1.5～2h，10h，48h比用药前明显降低（p均<0.01）,而对照组在治疗前后无明显变化；cd61仅用药1.5h时两组间比较有显著差异（p<0.001）；受试组pac-1水平在治疗1.5～2h，10h时明显下降（p<0.05），在48h又出现明显升高（p<0.05）。结论：急性冠脉综合征患者应用gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂可改善长期的临床预后，同时我们的研究也显示替罗非班治疗急性冠脉综合症是有效的和安全的。

【关键词】 血小板糖蛋白gpⅱb/ⅲa复合物；冠状动脉疾病；血小板活化

safety and effect of glycoprotein iib/iiia receptor antagonist on platelet activation in patients with acute coronary syndromes iu junming,huang wenjun,xie wei,dou qinghui,zou qi,zhao liang,li na,wang mingjiandepartment of cardiology, general hospital of xinjiang production construction corps, urumuqi, xinjiang, 830002, chinaabstract：objective:to evaluate the safety and effect of glycoprotein iib/iiia receptor antagonist (tirofiban) on platelet activation in patients with acute coronary syndromes (acs).methods:study group patient were 126 case who came from our hospital during january 2005 to january 2008, and who had been diagnosed as no st elevation myocardial infarction（nstemi）and unstable angina （uap）, and were injected with intravenous gp iib/iiia antagonists （tirofiban，0.4μg/kg·min 5 h, followed by 0.15μg/kg·min）combined with routine therapy[ low molecular heparin, aspirin， clopidogrel and percutanous coronary interventions (pci）. according to age, gender matched to select 112 uap patients as control group （treated with above stated routine therapy and pci）the expression of cd61,activated gpⅱb/ⅲa complex（pac-1）was detected using flow cytometry（fcm）in all s:the levels of cd61, pac-1 of study group descended on 1.5h, 10h, 48h after injected tirofiban （p<0.01 all）, otherwise those of control group had no obviously change. the cd61 level had significant difference on 1.5h in two group (p<0.01). conclusion:intravenous tirofiban infusion had significant effect on platelet activation and is safety in patients with acute coronary syndromes.

　　key words：platelet glycoprotein ⅱb-iiia complex; coronary artery disease; platelet activation

　　急性冠脉综合征(acs)包括非st段抬高的心肌梗塞、st段抬高型心肌梗塞及不稳定型心绞痛，主要是由内皮功能紊乱, 冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂,急性血栓形成的临床一组综合征，是国人死亡的主要原因之一。血小板的活化、黏附和聚集是动脉血栓形成过程中的关键步骤。血小板糖蛋白(gp)ⅱb/ⅲa受体是血小板聚集、血栓形成的最终共同途径。许多研究证明cd61、cd62p、活化的ⅱb/ⅲa复合物（pac-1）系统在冠心病的发生发展中扮演了非常重要的作用。

　　替罗非班（tirofiban）是一种非肽类的gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂,可以竞争性抑制纤维蛋白原或血管假性血友病因子（vwf）介导的血小板聚集,与其他受体间无交叉反应,具有特异性高,生物半衰期短,药物不良反应小等优点［1］。有研究报导：替罗非班可能降低冠心病的心血管事件。我们观察了替罗非班治疗不同病变acs的临床疗效,并检测acs患者血小板活化度(cd61, cd62p,pac-1等)降低情况,旨在评价替罗非班对不同病变acs综合征的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

选择自2005年1月～2008年1月在我院就诊的acs患者，126例为受试组，包括急性非st 段抬高型心肌梗塞（nstemi）和不稳定型心绞痛（uap）患者。年龄30～75,平均（56.36±11.12）岁，男65例，女61例。本研究为双盲、平行、对照实验,其中uap 72例,nsteni 54例。同时选取同期就诊的稳定型冠心病患者112例作为对照，男55例，女57例，平均年龄（58.78±12.14）岁,两组年龄、性别比，冠心病危险因素等差异均无显著性(p>0.05),有可比性。

入选和剔除标准 ：(1)nsttemi的诊断根据who标准:持续典型的胸痛30min以上，典型心电图动态变化，心肌酶(肌酸磷酸激酶同工酶或肌钙蛋白) 动态变化。具有以上任何两项确诊；(2)uap 的诊断标准:近48h内有静息或自发性心绞痛发作至少一次,但无心肌坏死的心肌酶谱改变,同时伴有心电图上st 压低或t 波的改变；(3) 对照组入选条件:对照者与病例进行性别、年龄配对,无其它心血管疾病史、心电图无异常者,包括部分冠脉造影结果正常者；(4) 凡有下列情况者予以剔除:妊娠哺乳期妇女，具有明显诱因的心绞痛(如贫血、心律失常)，具有抗凝禁忌，48h内已用溶栓药，伴有其他系统严重疾病者；合并感染性疾病如严重的上呼吸道感染、肺部、肝胆道感染等,高热以及应用炎症抑制药物如非固醇类消炎镇痛药、类固醇和鸦片类药物等。本研究已征得医院伦理委员会的同意，是在1989年世界医师协会的誓言约束下实施的。

　　1.2 方法

　　受试组: 盐酸替罗非班, 负荷量0.4μg/kg·min 0.5h内滴注完毕, 维持量0.1μg/kg·min，均以微量泵持续泵入,疗程24～48h;低分子肝素5 000u皮下注射,1次/12h,疗程5～7d;阿司匹林肠溶片300mg/d，3d后改为100mg/d，无治疗禁忌可一直应用。此期间不进行经皮腔内冠状动脉内成形术(pci)，除非发展为顽固缺血状态或新近心肌梗塞。对照组:低分子肝素、阿司匹林使用方法同受试组。分别于用药前、用药后1.5h、用药后10h、用药后48h抽静脉血3ml。标本的放置温度以15℃～25℃为宜。应用流式细胞仪检测血小板活化度(cd61、cd62p、pac-1) 。

　　1.3 统计学处理

　　采用spss15. 0 统计软件进行数据分析处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用两独立样本t检验,计数资料以n（%）表示，采用卡方检验。p<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 两组一般资料比较

　　两组年龄、性别比及冠心病危险因素等相比差异均无显著性(p>0.05),有可比性，见表1。表1 两组年龄、性别及冠心病危险因素的对照（略）注：0级：不吸烟，1级：≤100支/年，2级：≤200支/年，3级：>200支/年。

　2.2 cd61、cd62p、pac-1指标比较

　　受试组患者cd61、 pac-1指标在应用国产替罗非班后1.5～2h、2h、10h、48h均比用药前明显降低(p<0.01)。并随着时间的延长效果更好；对照组在治疗前后无明显变化。cd61在用药1.5～2h时两组间比较有显著差异(p<0.001)，受试组pac-1在1.5～2h时有明显下降，在48h又出现明显升高；cd62p用药后无显著下降。 表2 两组治疗前后cd61、cd62p、pac-1的比较（略）注：与治疗前比较*p<0.05。

　　2.3 两组间心血管事件的比较

受试组需行pci术在住院期间有2例，出院1月后1例，6月后2例，共计5例（3.96%），明显低于对照组的11.60%；受试组发生心肌梗塞在住院期间1例，出院1个月后1例，共2例（1.59%）显著少于对照组的5.36%；受试组心源性死亡共1例（0.79%），显著少于对照组的3.57%（p均<0.05）见表3。表3 两组间心血管事件的比较（略）注：p<0.05

　　2.4 两组间不良事件比较

有6例出现骨质疏松症（表4）。表4 两组不良事件比较（略）

3 讨 论

　　冠心病的发病与多种因素有关,目前认为其发生和发展与血小板活化有密切关系[1～3]。在acs时,不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂或表面溃烂,使内皮下基质暴露并与血小板表面受体结合,从而激活血小板,而激活的血小板则作为始动因子,通过黏附、聚集和释放形成了白色血栓。在这一过程中,激活后的血小板膜糖蛋白ⅱb 和ⅲa 形成糖蛋白ⅱb/ⅲa 复合体(即gpⅱb/ⅲa)，通过纤维蛋白原与gpⅱb/ⅲa的结合使血小板彼此粘着而发生聚集,同时,激活的血小板还释放二磷酸腺苷、血栓素a2、5-羟色胺等多种活性物质,进一步促进血小板的聚集,最后形成白色血栓。而后,激活的凝血系统形成红色血栓，同时导致冠状动脉管腔严重阻塞甚至闭塞。其中血小板gpⅱb/ⅲa 受体与纤维蛋白原或vwf的结合是血小板凝集过程中的最后共同途径。血小板gpⅱb/ⅲa 受体拮抗剂通过选择性地与血小板膜上gpⅱb/ⅲa受体结合，占据了其上的结合位点，使受体不能与纤维蛋白原结合，从而抑制血小板聚集。

　　目前认为,全血流式细胞术是血小板膜糖蛋白检测中非常准确的方法,能检测表达有活化分子标志物的血小板数量，直接、灵敏、特异地反映体内血小板的活化程度和功能状态,对探讨与血小板活化相关的疾病有重要意义。

　　（1） cd61

　　cd61抗原为gpⅱb/ⅲa 整合素的β2链，其血小板质膜糖蛋白属于整合素家族的钙依赖性复合物。在本研究中受试组cdb1水平仅在药物治疗后1.5h，与对照组比较有显著性差异,其余时间点与对照组比较差异均无显著性,这与国内周雪艳、李文杰[4,5]的研究有一定的差异，可能与其在血小板活化过程中主要是发生分子构象改变有关。其次是否与患者的心功能状态的改变，本身有糖尿病、高血压或者其它合并症，使得患者血小板被激活有关,且血小板被激活的程度与患者心功能状态有关,通过拮抗cd61可能从中受益。另外，这是否与gpⅱb/ⅲa基因的多态性有关，需要今后大样本量研究进一步证实。

　　（2）cd62p

　　近来研究认为血小板胞浆内α-颗粒上的膜糖蛋白(cd62p)是目前最具有特征性的血小板活化的分子标志物,是血小板活化时在血小板膜表面表达的糖蛋白,为粘附分子的选择素家族成员,称为p2选择素。cd62p在血小板活化后10 min表达可达高峰,cd62p不被血浆蛋白所掩盖,不随时间的推移而在活化血小板表面消失,是一种理想后期血小板活化的标志物。本研究结果显示,acs患者cd62p明显高于对照组,表明acs患者血小板活化高于对照组,这与有关冠心病患者血小板活化的研究结果一致[6～8]。有关体外研究显示, 在低浓度氧化修饰低密度脂蛋白(ox-ldl) 作用下, 血小板表面迅速出现cd62p的表达。

　　国内施寅铨[9]在一组uap和ami患者观察到血小板体积增大,而增大的血小板含更多的α颗粒和致密颗粒。本研究中cd62p的增高,说明血管内皮受损是血小板活化的主要原因,亦说明血小板活化、内皮功能异常相互作用、相互影响,共同在acs的发生和发展中发挥着重要的作用,可能是acs病变的活动性标志物。

　　（3）pac-1

　　pac-1是活化血小板质膜糖蛋白gpⅱb/ⅲa复合物，在血小板聚集过程中起重要作用。血小板活化时,gpⅱb/ⅲa分子上的纤维蛋白原受体暴露,使血小板能与血浆中的纤维蛋白原结合、聚集,pac-1因构象变化而显露出来，是早期血小板活化的标志物。本研究结果发现acs患者的pac-1表达明显高于对照组。相关分析结果显示：pac-1在治疗后1.5h下降较明显，这与文献报道结果一致[10]。据文献报道血小板活化后10秒内gpⅱb/ⅲa最大限度活化,是早期血小板活化的标志物。

　　（4）gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂有效性的评价

　　本研究结果显示,住院期间、1个月时、半年后受试组需行pci术的例数（3.96%）明显低于对照组(11.60%)，发生mi的患者住院期间、1个月时、半年后受试组为1.59%，对照组为5.36%；而心源性死亡事件，住院期间、1个月时、半年受试组为0.79%，对照组为3.57%。两组主要心血管事件发生率对比，受试组明显低于对照组，此与国内外报道一致。受试组患者血小板活化度(cd61、cd62p、pac-1指标)明显下降(p<0.05～<0.01)，与国外多数报道一致[11,12]。替罗非班作为我国新一代抗血小板黏附和聚集的药物,对acs是有效的,但限于本研究的样本数量有限,需进一步大规模临床观察证实。

　　（5）gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂的安全性评价

　　本研究随访结果显示，两组均未出现出血事件，仅在一个月随访时对照组出现2例血小板减少症、6个月随访时对照组出现6例骨质疏松，这与国内外报道一致[13～16]。这是由于替罗非班通过选择性地与血小板膜上gpⅱb/ⅲa受体结合，占据其上的结合位点，使得gpⅱb/ⅲa受体不能与凝血因子ⅰ结合，从而抑制血小板聚集，是否替罗非班可以阻止骨质疏松的发生还需今后更多的研究来证实。总之，我们的研究显示：替罗非班治疗acs是安全的。

【参考文献】
[1]杨 帆，赖沙毅，王 红.国产替罗非班对冠脉介入术后心肌微循环再灌注的疗效［j］.心血管康复医学杂志，2008，17(4)：365-368.

　　［2］洪云飞,李 易,李建美,等. 冠状动脉内注射替罗非班治疗无再流现象28 例临床观察[j]. 临床荟萃,2006，21 (21) :1558-1559.

　　[3]atwater bd,roe mt,mahaffey kw,et al. platelet glycoproteinⅱb/ ⅲa receptor antagonists in non-st segment elevation acute coronary syndromes:a review and guide to patient selection[j].drugs，2005，65 (3) :313-324.

　　[4]周雪艳,杨 萍,郑德明,等.急性冠脉综合征患者ｃｄ61、ｃｄ62ｐ的表达和血浆ｖｗｆ含量的变化及药物干预作用[j].吉林大学学报，2006，32(5):876-878.

　　[5]李文杰,吴沃栋,卢 雄.急性心肌梗死患者外周血cd41/cd61与c反应蛋白的相关性及对预后的价值[j].临床心血管病杂志，2006,22(7):417-419.