显微血管减压术治疗老年性面肌痉挛的围手术期

【关键词】  老年性面肌痉挛;显微血管减压术;围术期护理

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　面肌痉挛为阵发性半侧面肌的不自主抽动，通常情况下仅限于一侧面部，因而又称为半面痉挛，偶见于两侧[1]。面肌痉挛对老年人的身体影响很大，而高龄患者进行开颅手术一般认为风险大，应尽量避免。目前微血管减压术(micro vascular decompression，mvd)是根治面肌痉挛最有效的方法，具有微创、安全、疗效佳等特点，一方面复发率低、并发症少，另一方面还可保留颅神经功能[2]。我院2006年12月～2009年12月，采用微血管减压手术治疗41例老年性面肌痉挛患者，效果较好，现将围手术期护理体会总结如下。

　　临床资料

　　1.一般资料 本组41例，男18例，女23例，年龄60～81岁，平均年龄71.5岁,所有患者均经过药物治疗、针灸或肉毒素注射等非手术治疗，疗效不佳。术前均行脑ct或(和)mri检查。老年人既往伴有其它疾患者较多,41例中的29例(70.73%)伴有不同程度的其它疾病，其中高血压15例、糖尿病6例、冠心病5例、脑血栓3例，对于伴有高血压的患者，术前将血压控制在120～140/80～95 mmhg之间;伴糖尿病患者用药物将血糖控制在6.0～8.0 mmol/l以下。

　　2.手术方法 患者在全麻气管插管下手术，健侧卧位，头向健侧旋转10°～15°，发际内枕下乙状窦后切口，骨窗直径1.5～3 cm，切开硬膜后在显微镜下缓慢引流脑脊液，将显微镜在岩骨与小脑之间徐徐送入桥脑侧池，观察面神经出桥脑段及其周围血管和组织，判断责任血管并进行分离，用teflon棉垫开。关颅时，为预防发生气颅，常规在颅腔手术野范围内充注生理盐水,严密缝合硬脑膜。

　　3.结果 本组中39例完全缓解,明显缓解1例,无效1例,术后并发症多发生在近期，远期并发症较少。术后患者均出现程度不同的低颅压症状。表现为头痛、头晕、恶心、呕吐等，经对症治疗后均缓解。本组患者无死亡。1例患者术后出现脑梗死，经治疗后改善。3例患者术后出现一过性脑积液漏,治疗后痊愈;1例术后出现下肢深静脉血栓，经治疗痊愈。手术后住院时间平均为10 d(8～14 d)。

　　护理措施

　　一、术前护理

　　1.心理护理 面肌痉挛患者虽无生命危险但因面肌不自主抽动，妨碍患者的社交生活和心理健康，使日常生活质量下降，由于病程迁延，辗转求医，反复的药物及物理治疗，使部分患者长期处于一种精神高度紧张和情绪烦躁状态，给患者带来较大身心痛苦,同时受传统观念的影响,高龄患者及其家属对手术治疗的安全性及对开颅手术有一定的恐惧心理，担心手术效果。不仅影响了患者疼痛缓解，还会影响治疗方案[3]。在目前的医疗条件下，术前客观的向家属及患者交代手术的风险性，对防止医疗纠纷的发生十分重要[4]。因此，患者入院后，我们在详细了解病史的同时耐心听取其倾诉，对患者所述痛苦及因疾病所引起的生活不顺心给予理解、同情和安慰。同时开展多种形式的宣传教育活动，除进行常规的入院及术前准备宣教外，着重介绍术后有可能出现的不适及并发症。详细讲解颅神经疾病的病因、手术方式、术后并发症发生的原因及表现，使患者心中有数，有利于配合护士术后早期识别、发现并发症，对术后出现的不适及并发症不恐慌。术后一旦出现面部不适或耳鸣症状，及时告诉医务人员，以便及时采取措施;脑脊液漏是术后常见并发症之一,如果术后自觉鼻腔有异常液体流动，应立即报告医生及时处理。同时给患者及家属讲解手术目的、方法、效果以及术后注意事项，消除其对手术的恐惧，增强信心，以便积极配合。

　　2.身体状况评估及术前准备 ①老年性面肌痉挛患者因为面肌不自主抽动,限制了日常的饮食、会话等活动，不仅造成精神负担，还引起明显的体重下降[5]。随着面肌痉挛出现老龄化的趋势，老年患者既往伴有其它疾患也随之增加。本组资料显示既往患有诸如高血压、糖尿病、心肌缺血等疾病明显增多，术前认真评估患者既往有无高血压、糖尿病病史，重视术前血压和血糖的检测。还要注意有无上呼吸道感染等症状，排除手术禁忌证，并采取相应护理措施。协助完善各项术前常规检查。术前给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，补充体内消耗，增加身体抵抗力，提高患者对手术的耐受力。对于患有糖尿病、高血压的患者，术前应有效地控制血压、血糖，注意监测并做好记录。②术前保持皮肤清洁，以防术后切口感染。做好交叉配血，术前1 d做抗生素皮肤过敏试验，禁食12 h。手术前保持良好睡眠。③进人手术室前，嘱患者取下义齿、手表、首饰等物品，更换病员服，戴腕带(病人姓名、性别、住院号、血型)。

　　二、术后护理

　　1.一般护理 术后24 h去枕，头偏向健侧，轴线翻身，避免头部剧烈活动;密切观察意识、瞳孔、脉搏、血压等变化，每30～60 min观察并记录1次。术后24 h给予持续低流量吸氧，以防止切口周围脑组织水肿。清醒6 h后，先试饮少量水，患者无误咽、恶心、呕吐时，再予流质饮食，并逐渐过渡为易消化、高热量、高维生素、高蛋白饮食。

　　2.术后并发症的观察及护理

　　(1)颅内血肿 后颅窝血肿是mvd手术最严重的术后并发症，也是术后患者死亡的主要原因。因此，术后早期生命体征及意识的观察最为重要，如果患者术后长时间不清醒，或麻醉清醒数小时后迅速转为嗜睡、血压升高、脉搏洪大有力、呼吸深慢，应考虑颅内血肿的发生。术后24 h密切观察患者意识、瞳孔、脉搏、血压、血氧饱和度等变化，每30～60 min观察并记录1次，如出现头痛剧烈、喷射状呕吐、瞳孔不等大、血压升高等，预示有颅内出血，及时报告医师检查处理。本组患者无颅内出血发生。

　　(2)颅神经损害 mvd手术引起的神经损伤主要累及面神经、听神经、三叉神经根部、外展神经及喉返神经等，引起相应的临床症状，如：面部麻木或面瘫、耳鸣或听力下降、复视、声嘶、呛咳、吞咽困难等。术后观察病情时可嘱患者皱眉、闭眼，以观察患者颜面是否对称，眼睑是否闭合不全，口角是否歪斜，早期发现面瘫表现。饮食以高蛋白、富含维生素食物为宜，避免进食过咸或刺激性食物。嘱患者从健侧进食，进食速度不宜过快，开始以流质为主，少量多次。协助患者漱口，保持口腔清洁。眼睑不能完全闭合者每日涂红霉素眼膏，出现复视时，协助患者热敷眼部，嘱其尽量闭眼休息或双眼交替休息，必要时用眼罩将患眼遮挡。对呛咳、吞咽困难者，特别注意患者术后第一次进食，在护士帮助下先试饮少量温水(<5 ml)，以观察是否有呛咳及吞咽困难。除用营养神经药物治疗外，亦可配合理疗、针灸，指导患者做患侧肌肉的自我按摩和功能锻炼。本组1例面部麻木患者，术后1～4周恢复正常。

　　(3)低颅压综合征 低颅压是mvd术后最为常见的并发症，可能与术中放出大量脑脊液有关[6]，本组患者近1/3术后有不同程度的头痛、头晕、恶心及呕吐等低颅压症状，给予去枕，头偏向健侧或头低位24～48 h，3 d后抬高床头30°，避免过早下床活动。头痛时，遵医嘱给予止痛剂等;呕吐时，头偏向健侧，保持口腔清洁及呼吸道通畅，及时清除呕吐物，更换污染的床单及衣物，并遵医嘱给予胃复安等止吐剂。血压偏低时，适当加快补液速度，能进食者鼓励饮用淡盐水，使低颅压及时得到纠正，持续低颅压也可引起颅内出血,还应加强病情观察[7]。如出现头疼、呕吐频繁，并有意识改变时，及时配合医生复查头颅ct，以排除低颅压引起的颅内血肿。本组4例患者低颅压症状持续12 h～2 d。

　　(4)脑脊液漏 脑脊液漏的发生原因可能是：手术打开乳突小房，骨蜡封闭欠严密，脑脊液经乳突小房至鼻腔流出[8];术后颅内压增高或切口愈合不良，脑脊液从切口渗出。判断方法是低头或颅内压增高时，有液体从术侧鼻孔流出，滴在干纱布上可见周围有痕迹，留取标本送检发现与脑脊液含糖量相近，即可确诊。护理人员应密切观察手术切口敷料有无渗出，保持切口清洁干燥，发生脑脊液漏时，立即嘱患者卧床休息，抬高床头15°～30°，及时通知医生，给予手术切口加压包扎处理，枕上可垫无菌垫，污染后及时更换。告知患者勿抠、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清洁;禁止堵塞、冲洗鼻腔;注意保暖，防止感冒咳嗽;保持大便通畅，防止大便用力而引起颅内压增高;观察体温变化，测体温4次/d;遵医嘱使用脱水药及抗生素，预防颅内感染。本组1例患者发生脑脊液漏，经上述治疗护理后2周痊愈。

　　(5)口唇疱疹 口唇疱疹是由于手术损伤神经导致机体免疫力下降所致。本组2例出现口唇疱疹，均发生在术侧上、下唇及口角，未见发生于对侧者，不痛。用抗生素软膏外涂，辅以抗病毒药物、并给予神经营养药物等治疗。告知患者切勿手抓引起糜烂或感染，保持局部清洁，患处涂金霉素眼膏，经处理后1～3周内痊愈。

　　(6)无菌性脑膜炎 无菌性脑膜炎一般表现为头痛、发热、脑膜刺激征阳性，可能为血性脑脊液对中枢的刺激所致。护理注意保持切口清洁，观察切口敷料有无渗出。体温>39℃时给予物理降温，如头部、颈侧及腋下冰块冰敷或冷敷袋的应用，温水擦浴。必要时可使用退热药物。密切观察患者意识、瞳孔变化，加强饮食护理及基础护理，协助医生进行腰椎穿刺，标本及时送检，感染者治疗上以全身应用敏感、易于透过血脑屏障的抗生素，鞘内注射抗生素为主;无菌性脑膜炎采取多次腰穿或持续引流脑脊液治疗。

　　(7)脑梗死及静脉血栓 本组有1例术后出现脑梗死(患侧)。考虑为过度脱水造成血液浓缩、血黏度增高而形成血栓所致。另外，还应注意因手术机械刺激引起脑干周围小动脉血管痉挛以及小静脉损伤的可能，由于老年人有脑萎缩的倾向，术中应用脱水剂时要充分注意，可视术中脑塌陷的具体情况而定。本组2例术后出现下肢深静脉血栓，应考虑到高龄、手术、高血压、糖尿病、卧床等高危因素。此外，高渗性脱水剂的使用也可引起凝血机能亢进[9]。预防方法是术后应尽量避免在下肢静脉输液，鼓励早期离床活动，术后被动或主动活动下肢，采取按摩等措施。

　　3.出院指导 ①使患者及家属了解面肌痉挛是一个慢性疾病，需要长期按时按量服药，且不可随意减量或停药，以免发生药物不良反应及合并症。②生活饮食要合理，忌食辛辣等刺激性食物，保持劳逸结合，情绪稳定，二便通畅等，避免不良刺激等诱发因素，多做有利于身心健康的活动，提高生活质量。③外出时避免面部受风，注意保暖，预防感冒。④出院后定期复查，发现病情异常及时就诊。

　　随着显微外科技术的发展，术后并发症也逐渐减少。术前有效的心理疏导和健康教育，术中医护人员配合默契，术后重视病情动态观察和并发症的处理，对手术效果和预后至关重要,因此优质周到的护理服务可缓解患者的紧张焦虑情绪，减轻疼痛，有利于患者康复。

【参考文献】
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　　[2]kondo up results of microvascular decomprmssion intrigeminal neuralgia and hemifacial spasm[j].neurosurg，1997，40(1)：46-51.

　　[3]mclaughlin mr，peter j， clyde dl， et ascular decompression of cranial nerves：lessons learned after 4400 opemtions[j].j neurosug，1999，90(1)：1-8.

　　[4]赵虎威，蒲晓莉，刘哈平，等.微血管减压术的临床应用[j].中国临床神经外科杂志，2005，10(6)：455-456.

　　[5]常庆勇，段云平，商宝山，等.面肌痉挛与静脉压迫关系的探讨[j].中华神经医学杂志，2006，5(1)：637-638.

　　[6]段国升，朱 诚.手术学全集[m].北京：人民军医出版社，1994：50-479.

　　[7]蒋群莲.外伤性颅内低压综合征的观察与护理[j].护理与康复，2006,5(1)：45-46.

　　[8]左焕琮，陈国强，袁 越,等.显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾(附4260例报告)[j].中华神经外科杂志，2006，22(11)：245.

　　[9]钱盛伟，高宝山，金点石，等.神经外科领域的静脉血栓栓塞症[j].中华神经医学杂志，2006，5(7)：750-751.

作者：莫秀献，林三英，涂锦泉，韦铭然    作者单位：(广西柳铁中心医院神经外科，广西柳州 545000)