60例子痫并发HELLP综合征的护理
【关键词】 妊娠期高血压;子痫;hellp综合征
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hellp综合征是1982年weistein根据妊娠期高血压合并溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzymes)、血小板减少(low platelets)(<100×109/l)而命名的，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命[1]，妊娠期高血压疾病中hellp综合征发病率为4%～43%，围生儿病死率达60%[2]，一旦发生，对母婴预后均有严重的影响。我院2004年以来共收治60例子痫并发hellp综合征的孕妇，经实施综合护理，取得了良好的效果，现报告如下。 临床资料 本组60例，年龄26～36岁，平均30岁，孕龄29～38周，平均34周，初产妇32例，经产妇28例。均以腹痛、恶心、呕吐、血尿、血压升高为主要表现，34例出现全身抽搐而急诊入院，13例产时出现抽搐。实验室检查：血红蛋白54～98 g/l，外周血涂片可见异形红细胞，血小板减少(28～63)×109/l，血清胆红素增高，谷丙转氨酶升高至58～97 u/l，乳酸脱氢酶升高，入院后积极完善相关检查，给予解痉、降压、镇静、扩容和利尿、吸氧、输血等对症处理，均在抽搐控制后及时终止妊娠，除11例死胎引产，3例早产儿经抢救无效死亡外，其余新生儿转新生儿科监护治疗后痊愈出院。
护理措施
1.心理护理 本组孕妇由于自觉症状严重及对疾病的未知性，不良的妊娠结局，均存在着严重的焦虑、恐惧、悲伤心理，对疾病治疗缺乏信心。因此护理人员要加强心理指导，多与病人沟通交流，关心体贴病人。向病人及其家属介绍疾病相关知识及治疗成功的病例。针对不同的心理问题，做好解释工作，减轻患者心理压力，避免情绪波动诱发抽搐，使病人树立战胜疾病的信心，主动配合治疗，同时取得家属的积极协作，给予情感支持。孕妇担心病情严重而影响胎儿安危，护士除对其讲解疾病的相关知识及治疗外，还应及时将检验结果告诉患者及家属，使他们消除顾虑和焦虑情绪，积极配合治疗;对14例围产儿死亡患者，重点在于安抚。处于病情危重阶段的孕妇常出现过度焦虑和恐惧，除给予心理安慰外，抢救过程做到忙而不乱、有条不紊、技术娴熟，取得孕妇的信任，使其情绪稳定。
2.一般护理 将孕妇安置于单间病房，保持病室绝对安静，避免声、光等刺激，一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰，以免诱发抽搐发作。在发生抽搐时，首先应保持呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头，以防唇舌咬伤或发生舌后坠。备齐各种抢救用物于床旁，遵医嘱尽快完善相关检查，备血、并做好终止妊娠的术前准备。协助生活护理、口腔护理、皮肤护理每日两次，保持床单清洁干燥，及时更换被服，保持患者舒适。病室定时通风换气，每日空气消毒一次。
3.病情观察 ①严密观察生命体征变化，每小时测bp、p、r、spo2，并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊等自觉症状。留置导尿管，注意观察尿量、颜色，留取尿标本测24小时蛋白定量。②注意观察胎心、胎动变化，严密监护产程进展、羊水性状、阴道流血量，为终止妊娠做好准备。③密切观察孕妇腹痛的部位、程度、性质及伴随症状，有无黄疸、恶心、呕吐及呕吐物的颜色、性状，注意有无消化道、齿龈、皮肤等出血征象。④注意孕妇有无抽搐，如出现抽搐，需观察抽搐的部位、性质、频率、持续时间及其伴随症状。
4.用药护理 硫酸镁是目前治疗子痫的首选解痉镇静药物，但因其治疗量和中毒量接近，因此应严密观察其毒性作用，用药前及用药过程中应严密观察膝腱反射、呼吸和尿量，备好急救药10%葡萄糖酸钙于床旁，若膝腱反射减弱或消失，呼吸<16次/分，24小时尿量<600 ml，或每小时尿量<25 ml，则应停止用药，报告医生，静脉推注10%葡萄糖酸钙予以解毒。降压药物一般选用β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂，用药过程中要注意观察血压变化，不致引起血压急剧下降或下降过低。
5.产时及产后护理 终止妊娠是阻断妊娠期高血压疾病发展的根本措施，也是hellp综合征的主要治疗手段[2]，一旦明确诊断应迅速终止妊娠[3]。hellp综合征不是剖宫产指征[1]，分娩方式应根据母儿的情形而定。若决定经阴道分娩，第一产程应密切监测孕妇的血压、脉搏和尿量，胎心及子宫收缩情况以及有关自觉症状、病情变化，及时与医生联系;第二产程应尽量缩短，避免产妇用力，初产妇可行会阴侧切并用产钳或胎头吸引器助产;第三产程中，在胎儿娩出前肩后即静脉推注催产素，及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血压变化，重视病人的主诉。本组有13名孕妇产时出现抽搐，遵医嘱立即给予静脉推注10%葡萄糖20 ml+25%硫酸镁20 ml，静脉滴注25%硫酸镁30 ml+5%葡萄糖500 ml，同时肌肉注射冬眠ⅰ号合剂，经对症处理抽搐得到了有效控制。
6.并发症的观察与护理 子痫并发hellp综合征时，可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、dic、产后出血、肾功能衰竭、肝破裂等，剖宫产率上升，病死率增高[1]。因此预防和治疗并发症成为疾病预后的关键。①胎盘早剥：由于妊娠期高血压、底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，形成血肿，导致胎盘自附着处剥离。因此要密切观察病情变化及腹痛的程度、性质、孕妇的生命体征和阴道流血量、色，一旦确诊，及时终止妊娠。本组1名孕妇并发胎盘早剥，因及时行剖宫产终止妊娠后转归良好。②产后出血：由于血小板减少，凝血功能障碍，易并发血尿、消化道出血、产后出血、dic，因此产后2小时要严密观察生命体佂及出血征象。本组有6名孕妇经阴道分娩，胎盘娩出后出现阴道流血量增多，立即给予子宫按摩，肌肉注射催产素10 u，静脉滴注浓缩血小板，安慰产妇，消除其紧张恐惧心理，2小时后阴道流血量减少。③潜在感染：因血液制品的输入引起免疫抑制状态的子痫前期和子痫患者的免疫反应，降低患者对感染的免疫力[4]，因此要严密观察体温及血象的变化，观察会阴伤及腹部伤口有无红肿，渗出以及恶露的颜色、性状与气味，遵医嘱使用敏感抗生素，严格无菌操作，及时更换伤口敷料，帮助产妇做好会阴部护理，及时更换会阴垫，每日外阴抹洗2次。本组患者未发生感染并发症。
7.健康教育与出院指导 妊娠高血压孕妇在产褥期应继续监测血压，观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间、目的和意义，使产妇能按时接受检查，同时指导产妇有关加强营养和适当活动的自我保健技巧，鼓励产妇进食富含维生素、铁剂、蛋白质、钙剂的低盐低脂易消化饮食，注意少量多餐;根据实际情况给予母乳喂养及新生儿护理指导，死产者给予退乳，另外还要提供避孕指导，使产妇注意产褥期禁止性生活及盆浴。 护理体会 子痫并发hellp综合征病情危重，严重威胁母婴安全。医护人员要提高对该病的认识及重视，以便及早确诊及早治疗。要积极开展孕早期健康教育，使孕妇及家属了解妊娠期高血压疾病的知识及其对母儿的危害，从而促使孕妇重视孕期检查，以便及时发现异常，及时得到治疗和指导，一旦确诊应立即终止妊娠，可防止孕妇病情恶化，减少并发症和围生儿死亡。执行特级护理，严密观察病情，采取及时有效的护理措施，对预防并发症的发生和促进病情恢复有至关重要的作用。医务人员的密切配合是抢救成功的关键，在孕妇的抢救护理过程中需要有关科室和人员的大力协助，才能使孕妇转危为安。
【参考文献】
[1]乐 杰.妇产科学[m].第6版. 北京：人民卫生出版社，2006：105.
[2]李小毛，刘穗玲.特殊类型妊娠期高血压疾病的诊断与治疗[j].中国实用妇产科杂志，2004，20(10)：594-595.
[3]刘映磷. 高危妊娠监护治疗学[m].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1997：63-68.
[4]程中平译摘. 产后血浆置换治疗不典型子痫前期子痫并hellp综合征[j]. 国外医学妇产科学分册，1996，23(4)：239.
作者：周文英 作者单位：(湖南省永州市人民医院妇产科，湖南永州 425000)