老年2型糖尿病患者无保护左主干病变介入治疗的

中国快速步入老龄化社会，因无保护左主干冠状动脉病变（ULMCA）住院的患者中，老年人占有相当的比例。而老龄患者中2型糖尿病的发病率也逐年增高，这部分群体冠状动脉病变严重、心血管事件死亡率高。虽然已有多项研究证实冠状动脉搭桥术（CABG）与药物治疗比较能明显改善ULMCA患者的生存率，然而由于外科手术的创伤性和高风险性，使得很多老龄患者拒绝CABG治疗，冠状动脉介入治疗（PCI）也许是另一个治疗的选择[1，2]。本研究回顾性分析老年2型糖尿病患者ULMCA 介入治疗的预后，为临床工作提供进一步指导。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象 选取我院2005年3月—2012年1月因ULMCA行介入治疗的老年冠心病患者（年龄>70岁）85例，其中合并2型糖尿病患者39例，非糖尿病患者46例。均除外急性心肌梗死、肿瘤、既往搭桥手术、既往PCI术、他汀类过敏。2型糖尿病诊断根据1997年美国糖尿病学会公布的诊断标准。
　1.2 方法
　　1.2.1 冠状动脉造影术 采用美国GE数字平板心血管造影机（innovo 2100），常规经桡动脉行选择性冠状动脉造影。ULMCA定义为左主干狭窄超过50%且无到达前降支或回旋支的侧支血管[3]。
　　1.2.2 PCI术 根据患者病变选择经桡动脉或经股动脉PCI术。对左主干开口和干段不累及远端分叉病变采用Crossover植入单支架，对于远端分叉病变，采用双支架术（T支架、Crush、cullot等）。DES类型主要包括雷帕霉素洗脱支架、西罗莫司洗脱支架。全部患者在行PCI前均给予阿司匹林负荷量300 mg，并于术后继续以300 mg，每天1次，维持（1～3）个月后减量至100 mg，每天1次。术前氯吡格雷负荷量300 mg，并以75 mg，每天1次维持至少1年。
　　1.2.3 随访 两组患者通过门诊及电话随访2年内的主要心血管事件[MACF，包括死亡、非致命性心肌梗死、靶病变血管重建（TLR）的发生率]。PCI术后的靶病变血运重建定义为由于支架两端5 mm内的病变而需要再次PCI或CABG。
　　1.2.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两样本均数若方差齐采用t检验，方差不齐采用t’检验；两样本率的比较采用卡方检验。P<0.05为有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、家族史、吸烟、高血压史、既往心肌梗死史等无统计学意义；糖尿病组和对照组比较总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）及肌酐（Cr）水平差异无统计学意义，糖尿病组空腹血糖（Glu）水平高于对照组（P<0.001）。详见表1。
　　表1 两组患者一般资料比较
　　2.2 两组患者冠状动脉造影及PCI术 两组患者经冠状动脉造影后判定，糖尿病组左主干病变更易合并多支血管病变（P<0.01），但左主干病变的部位与对照组无明显差异。两组患者均顺利完成PCI手术，两组行完全血运重建的比例均较低（糖尿病组30.77%，对照组32.61%），两组差异无统计学意义。支架策略方面，糖尿病组27例采用单支架技术，对照组29例采用了单支架技术，两组差异无统计学意义。详见表2。
　　表2 两组患者冠状动脉造影及介入治疗比较
　　2.3 随访 随访期间糖尿病组MACE发生率（38.09%）高于对照组（31.70%），但差异无统计学意义（P=0.451）。详见表3。
　　表3 临床随访结果 例
　　3 讨 论
　　无保护左主干病变患者有极高的死亡风险，早期的临床研究显示，CABG与药物治疗比较能明显改善ULMCA患者的生存率。因此一直以来，CABG都被视为ULMCA治疗的首选治疗。但随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，其治疗无保护左主干病变疗效和CABG对比研究越来越多，最近 Athappan 等发表的一项对比PCI和CABG疗效的荟萃分析，共纳入24个临床研究共14 203例ULMCA患者，术后1年、2年、3年、4年、5年两组全因死亡率差异无统计学意义，PCI组靶血管重建率显著高于CABG组，而中风风险则显著低于CABG组，5年主要不良心脑血管事件差异无统计学意义[4]。上述研究显示DES对ULMA的良好疗效，其安全性与CABG相似。但现有的研究都未聚焦在老年糖尿病人群。
　　年龄是冠状动脉钙化的独立预测因素，年龄每增加1岁，冠状动脉钙化积分>900的危险增加11%。合并糖尿病的冠心病患者冠状动脉病变更为严重，冠状动脉受累程度高，弥漫病变较多，狭窄程度和钙化程度高。对于合并糖尿病的左主干病变或三支病变患者，CABG是左主干病变的标准治疗方案[1]，但对年龄及身体不良状态的担心，老年患者更容易接受冠状动脉介入干预的建议，且研究表明对于不适合外科手术或拒绝外科手术的老年患者来说，PCI术也是一种有效的治疗手段[5，6]。本研究中PCI治疗大部分患者采用了单支架技术，而不是双支架或多支架技术，原因是老龄患者具有复杂的冠状动脉解剖，包括钙化、扭曲、小血管病变等，对比剂肾病、穿刺困难、血管并发症的发生率均明显升高，因而与中青年患者比较，老龄患者PCI术无疑具有更大的挑战性，为避免这些并发症。本研究采用简单的策略处理老龄患者的病变以减少手术并发症。本研究中MACE发生率相对高可能与本研究患者高龄及完全血运重建率低有关。考虑到ULMA预后不良，1年内死亡率可达20%，（7～10）年可上升至50%，针对老年ULMCA患者的PCI治疗仍能显著改善此类患者的预后。
　　老龄2型糖尿病患者左主干病变的PCI治疗与非糖尿病的老龄患者相比并不增加心血管事件发生率，是一种安全有效的血管重建方式。
　　参考文献：
　　.Circulation，2010，121：2645-2653.
　　.J Interven Cardiol，2009，22：520-526.
　　[3] Chieffo A，Stankovic G，Bonizzoni E，et and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main[J].Circulation，2005，111：791-795.
　　[4] Athappan G，Patvardhan E，Tuzcu ME，et main coronary artery stenosis：Ameta-analysis of drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting[J].JACC Cardiovasc Interv，2013，6（12）：1219-1230.
　　[5] Tzifos V，Gatsis A，Gerasimou A，et and long term results of unprotected left main stenting using drug eluting stents[J].Cardiol J，2011，18（2）：165-170.
　　.Int Heart J，2010，51：377-382.
　　作者简介：邹晓译，女，主治医师，硕士，现工作于秦皇岛市第一医院（邮编：066000）；谭强、王庆胜、马卉、孙强、赵君、郝佳、张扬，工作于秦皇岛市第一医院。