腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗肝内外胆管结石

　肝内胆管结石是胆管结石的一种，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石[1]。它可以单独存在，多数与肝外胆管结石并存，多数为胆红素结石。肝内胆管结石能弥漫至肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段胆管内，左叶发生率明显高于右叶。一般患者无典型症状，病程间歇期常无症状或仅右上腹部不适，急性期则可出现畏寒、黄疸、发热等急性化脓性胆管炎症状[2]。B超及经皮肝穿刺胆管造影检查能显示肝内胆管结石分布、肝胆管狭窄或扩张情况。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈[3]。肝外胆管结石则可原发于胆管系统，也可经胆囊排出至胆管的。大多数胆管结石患者都有在进油脂食后、体位改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致[4]。临床对于肝内外胆管结石的主要治疗手段是手术取石治疗。现将笔者所在医院对肝内外胆管结石患者给予腹腔镜联合胆道镜、碎石机进行治疗的详细情况报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2012年1月-2013年12月笔者所在医院收治的68例肝内外胆管结石患者为研究对象，68例均经腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗，作为观察组；回顾性调查2010年1月-2011年12月笔者所在医院收治50例患者给予传统开腹。
　1.2 治疗方法
　　所有患者均进行抗感染治疗、维持水电解质平衡、合理镇痛、对症支持治疗。对照组给予开腹手术治疗：术前行CT、彩超检查，确定结石大小、位置，开腹行胆总管切开、传统取石、T管引流术，术后给予质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素等治疗。观察组患者给予腹腔镜联合胆道镜、碎石机进行治疗，所有患者在气管插管全麻下取平卧位，选择脐部进行1 cm切口，穿刺1 cm Trocar，建立二氧化碳气腹，维持压力在13 mm Hg左右，放置入10 mm 30°腹腔镜。分别在右上腹肋弓下缘、右侧腋前线脐水平和剑突下穿刺5 mm、5 mm和12 mm Trocar，前突下切口放入一次性的Trocar以防胆道镜探查时漏气。再解剖胆囊三角、仔细辨认胆囊、肝总管、胆总管，夹闭血管后切断胆囊管、胆囊动脉，暂不切除胆囊留作牵引。使用电凝钩电灼胆总管前壁，再用剪刀剪开胆总管1 cm长，经剑突下放入胆道镜进入胆总管，探查肝内外胆管结石大小及位置，结石较小者可经取石篮取出。结石较大者经液电碎石机碎石后取出。液电碎石机电极在胆道镜直视下接触结石，与结石中心激活冲击0.2 s，随后耐心冲洗结石碎屑，较大结石碎屑经取石篮取出。结石较多者可选择放置20号T管，术后1个半月再次选择胆道镜取石，用能吸收的线缝合T管上下胆总管的切口，注水T管无渗漏。切除胆囊并吸尽腹腔胆汁、碎屑等，放置引流管。观察两组患者手术时间、手术出血量、下床活动时间、总住院时间等情况。
　　1.3 统计学处理
　　所得数据均应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　两组患者均顺利完成取石，其中观察组患者手术时间（55.5±12.5）min、手术出血量（52.1±12.3）ml、下床活动时间（2.1±0.8）d及住院时间（12.5±3.1）d，均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
　　表1 两组患者手术一般情况比较
　　组别 手术时间（min） 手术出血量（ml） 下床活动时间（d） 住院时间
　　（d）
　　观察组（n=68） 55.5±12.5 52.1±12.3 2.1±0.8 12.5±3.1
　　对照组（n=50） 82.5±10.9 132.7±17.5 3.8±1.5 19.2±5.1
　　t值 12.2929 29.6426 8.0259 8.9296
　　P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
　　3 讨论
　　肝内胆管结石手术治疗的目的在于尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。肝外胆管结石主要采用外科手术治疗，要遵循以下原则：（1）尽可能在手术中取尽结石；（2）去除感染的病灶；（3）保证手术后胆管引流通畅。本研究结果表明腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗中手术时间、出血量、下床活动时间以及住院时间等观察指标均明显优于开腹手术治疗，差异有统计学意义（P<0.01）。综上所述，腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗肝内外胆管结石疗效确切，值得推广使用。
　　参考文献
　　 [1]许德华.腹腔镜下胆囊切除术120例临床分析[J].局解手术学杂志，2011，20（3）：317.
　　[2]刘英.腹腔镜手术治疗肝胆管结石[J].腹部外科，2008，21（2）：69-70.
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　　[4] Karvonen J，Gullichsen R，Laine S，et duct injuries during laparo-scopic cholecystectomy：primary and long-term results from a single in-stitution[J].Surg Endosc，2007，21（7）：1069-1073.
　　[5]张丽康，孟镔，叶松，等.腹腔镜腹部外科手术并发症的临床分析[J].局解手术学杂志，2012，21（4）：437-438.
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　　[8]杜立学，张煜，刘青光.胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗难取性胆道结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（2）：143-144.
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本文选自《中外医学研究》2014年第14期，版权归原作者和期刊所有，如有异议，请联系第一论文网，我们将在第一时间处理。