脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗的综述分析

　神经源性膀胱是脊髓损伤（SCI）的临床常见合并症之一。截瘫患者伤后25年病死率为49%，其中膀胱功能障碍引起的肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的第一位原因[1] 。因此，重建脊髓损伤患者的膀胱功能是脊髓损伤患者康复治疗中一项重要内容，对于提高患者日常生活能力、降低死亡率具有重要的意义。康复治疗目标主要包括保护上尿路功能、保证排尿期或/和储尿期膀胱压力处于安全范围内、保证低压和完全的膀胱排空。尿流动力学检查已成为脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍的常规检查技术，通过尿流动力学检查可对膀胱尿道功能进行分类外，还可为临床的诊断、治疗及疗效评价提供更多的客观指标[2]。目前有关脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍的分类方案较多，且各具优缺点[3]。Krane[4]等基于尿流动力学检查提出的分类为I逼尿肌反射亢进型和Ⅱ逼尿肌无反射型，其简单、实用的特点在临床上应用广泛，指导临床的治疗、评价及随访等。本文结合尿流动力学理论，就近些年来脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗研究的成果进行概述。
　　1 膀胱功能训练
　　1.1 间歇性导尿术（IC）
　　2013年最新脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[5]推荐急性脊髓损伤患者尽早开始间歇导尿。早期进行间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式，是协助膀胱排空的“金标准”。膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复[6，7]。多项研究[8，9]表明，长期留置尿管会引发泌尿系统感染、慢性膀胱挛缩，影响肾功能，及早拔除尿管、实施间歇导尿已成为脊髓损伤患者泌尿系统管理的主要手段。
　　1.2 留置导尿法
　　经尿道留置尿管被广泛应用于脊髓损伤患者的急性期泌尿外科处理中，但长期经尿道留置尿管容易导致下尿路感染、尿道狭窄、附睾炎等并发症。目前相关研究建议在以下情形下方需要留置导尿管持续膀胱引流，主要有伤后急救阶段及脊髓休克早期、患者在需大量静脉输液、尿潴留、手术等[10]，但长期经尿道留置尿管容易导致下尿路感染、尿道狭窄、附睾炎等并发症。膀胱冲洗一直以来作为留置尿管后常用治疗手段，但目前研究表明，仍存在较大争议。部分研究认为，正确操作可以预防泌尿系感染[11，12]，也有文献报道[13，14]，不但不能减少泌尿系感染反而增加了感染的发生，因此不推荐脊髓损伤急性期常规应用，但在出现脓尿、血尿、尿液浑浊或尿管引流不畅时则可以进行膀胱冲洗。现在康复临床认为在患者病情允许的情况下，应该做到尽量早的拔出留置导尿管。
　　1.3 手法辅助排尿
　　1.3.1 反射性触发排尿 按国际尿控协会（ICS）委员会制定的标准术语，膀胱反射触发排尿又叫扳机点排尿，本质是刺激诱发骶反射排尿，但其前提是具备完整的骶神经反射弧。反射性排尿是骶髓的非生理性反射，有报道称可出现膀胱功能减退、形态改变、肾盂积水和肾脏损伤时。因此，在触发性排尿的起始和实施过程中都应做尿流动力学的检查[15]。
　　1.3.2 膀胱按压法 脊髓损伤后神经源性膀胱出现逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或其他原因引起的尿道关闭不全的患者，可建议使用膀胱挤压法。包括Crede手法和Valsalva手法。随着时间的延长，Valsalva或Crede手法引起膀胱压力增高，会导致尿液向前列腺、精囊及肾脏的逆流，极易引起上泌尿系并发症。因此建议膀胱按压只可用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或括约肌机制功能不全者。实施膀胱按压排尿前必须通过影像尿流动力学检查，明确下尿路功能状态，证明膀胱出口的低阻力状态，保证上尿路处于安全状态。
　　总体而言[5]，手法辅助排尿的适宜患者群有限，应严格指征、慎重选择，其禁忌证主要包括：膀胱输尿管返流、膀胱出口梗阻、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染等。
　　2 物理因子疗法
　　2.1 电刺激疗法
　　电刺激疗法是应用低频脉冲电流刺激肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方法。在治疗膀胱排尿功能障碍方面，已进行了多年的试验和临床研究，取得不错的疗效。近来随着现代科学技术手段不断改进，电刺激疗法也迅速发展，成为重建神经源性膀胱功能的重要方法之一。
　　2.1.1 电针治疗 是针刺疗法与电刺激疗法相结合的产物，现代医学将电针治疗与尿动力学检测相结合，将使电针治疗更有针对性和准确性。孙岚等[16]对15例逼尿肌反射亢进的脊髓损伤患者行电针刺激关元、中极，并行尿流动力学检查，结果显示针刺后患者平均膀胱容量和膀胱顺应性明显提高，膀胱压和逼尿肌压力显著下降。考虑到脊髓损伤后神经源性膀胱的病理生理的复杂性，不同类型神经源性膀胱如何选择电针刺激的穴位、强度、时间目前仍旧没有形成系统的治疗理论，因此还有待进一步研究。
　　2.1.2 功能性电刺激（FES） 膀胱功能性电刺激治疗是通过肛门或阴道电极来刺激盆底肌肉，从而引起相应潴尿和排尿肌的活动。随着科技的进步和相关仪器的改进，有学者认为新的FES在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱方面，无需行骶神经背根切断就可以消除逼尿肌反射性亢进[17]。同时FES在刺激神经肌肉的同时，也刺激传入神经，加上不断重复的运动模式信息，传入中枢神经系统，在皮层形成兴奋痕迹，可逐渐恢复原有的运动功能。
　2.1.3 骶神经电刺激（SARS） SARS是通过刺激电流作用于特定的骶神经，调节膀胱、尿道外括约肌和盆底肌的功能，从而达到重建脊髓损伤后神经源性膀胱的储排尿功能。SARS可简单分为植入性SARS和体表性骶神经电刺激。体表性骶神经电刺激（SS-TENS）在治疗某些难治性尿失禁方面有很好的疗效。一般认为行植入性SARS治疗前后应该进行相关尿流动力学详细检查[18]。Martin等[19]对30例排尿障碍的病人实施了双侧骶神经刺激，发现经治疗后患者的残尿量、膀胱最大收缩压、尿失禁的次数和膀胱的容量均有明显的改善。
　　2.2 骶神经功能性磁刺激（FMS）
　　FMS是一种新型非创伤性的神经系统刺激方法，具有安全、无创等优点，不产生疼痛又不需要在肛门或阴道放置电极，被认为是优于传统电刺激的一种方法。周宁等[20]对20例神经源性膀胱患者，采用经骶神经根和膀胱区的FMS治疗，结果显示FMS可改善部分神经源性膀胱患者的膀胱功能和提高患者的生存质量。
　　2.3 微波治疗
　　是一种高频电磁波，作用于人体局部，能使局部肌肉松弛，缓解肌肉痉挛。具有较强的穿透力，增强 膀胱平滑肌张力，减少括约肌张力，促进膀胱功能恢复，尤其对脊髓损伤后痉挛性膀胱功能障碍具有较好疗效[21]。
　　3 手术治疗
　　目前普遍认为只有当保守治疗无效时，方考虑外科手术治疗神经源性膀胱。目前骶神经根电刺激是唯一应用于临床的方法，Brindey等[22]1976年即将骶神经电刺激器应用于人体，全世界至2000年底已有2000多例，是脊髓损伤患者最成功的人工假体[23]，但其缺点限制了其广泛应用，如：效果不恒定、刺激装置更换困难、异物反应、价格昂贵等。近年来也出现一些其他的膀胱功能重建方法，如：网膜膀胱固定术、回肠膀胱成形术、肠黏膜下层膀胱移植术等，多属实验研究阶段，离临床应用尚有差距。
　　4 药物治疗
　　选择药物前要行尿流动力学检查，明确脊髓损伤后神经源性膀胱的类型，选用不同的药物治疗。目前治疗药物主要分两类：①失禁型采用增加膀胱顺应性、调节膀胱颈和减小尿道出口阻力的药物。②潴留型则采用增加膀胱收缩力、降低膀胱颈和尿道阻力的药物[24]。常见用于临床药物主要有：①抗胆碱能药物，其中以奥昔布宁作为代表，其广泛应用于治疗痉挛性膀胱。它的副作用，如口干、眼干、便秘等，但随着奥昔布宁的控释剂型的发明，相关副反应明显减少[25]。托特罗定是于1998年被美国食品与药物管理局批准通过的一种抗毒蕈碱药，并被证实具有膀胱特异性，因此大大减少了口干等副作用的发生[26]。②中枢性肌松剂，如盐酸乙哌立松，抑制兴奋性氨基酸释放剂，如巴氯芬。李志等[27]的研究结果认为，巴氯芬有利于脊髓损伤所致的排尿功能障碍的恢复。③α受体阻断剂，通过阻断α1、α2受体来缓解排尿困难，如阿夫唑嗪。④A型肉毒毒素局部注射，主要针对尿道外括约肌痉挛引起排尿困难的患者。常用的注射方法为膀胱镜下逼尿肌多点注射，能有效缓解尿道括约肌的痉挛。Karsenty[28]等对神经源性患者进行A型肉毒毒素重复膀胱逼尿肌注射治疗后再无尿失禁发生。
　　5 小结
　　脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗是复杂的综合工作，治疗的前提是必须明确其尿流动力学特点、明确康复治疗的目标。治疗的第一目标是保护上尿路功能，其次是重建或部分重建下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。在众多重建膀胱功能方法中间歇性导尿、膀胱功能训练以及药物治疗已经是比较成熟的治疗手段[29，30]，电针治疗在近些年已经被临床证实有效，但在循证医学方面还有很多工作需要去做，功能性电刺激和磁刺激治疗作为新兴的治疗手段，临床效果还有待进一步考证。总之，脊髓损伤后神经源性膀胱功能的康复和重建是个长期的、系统的工程，重建平衡的膀胱功能和提高控尿能力是延长脊髓损伤患者预期寿命和提高生活质量的主要手段。
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