Roux—en—Y吻合在远端胃癌根治术后消化道重建的

　　胃癌是我国及东亚各国常见的消化道恶性肿瘤[1]，外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段。对胃下部及病灶较小的胃体小弯侧胃癌，均采用远端胃大部切除术，术后消化道重建方式虽然众多，但最为常用的仍是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y此三种经典术式[2-4]。既往多强调胃癌患者的肿瘤学根治，故对此三种术式优缺点研究较少。随着肿瘤综合治疗水平的逐步提高，胃癌患者的生存期也有所延长，因此对术后生活质量日趋重视。远端胃大部切除术后消化道重建方式以Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y多见。此两种术式均有百余年历史，从它们诞生之日起，即是争论之始。本研究旨在对浙江省嵊州市人民医院（以下简称“我院”）近年来行此两种术式的患者临床效果进行分析，为远端胃大部切除术后消化道重建术术式的选择提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性分析于2010年1月～2012年3月我院外科因胃癌行远端胃大部切除术84例，术后均达到肿瘤学根治效果，均具有完整的随访资料。消化道重建采用Billroth-Ⅱ术式为44例（BⅡ组），40例采用Roux-en-Y术式（RY组）。胃癌分期按照最新版的《日本胃癌处理规约》TNM分期标准[5]。两组一般资料及临床病理资料差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过我院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。
　　表1 两组患者一般资料及临床病理资料（例）
　　1.2 手术方法
　　所有患者均按规范严格行D2淋巴结清扫术[6]及胃大部切除术[7-8]。Billroth-Ⅱ术式：关闭十二指肠残端，选择屈氏韧带以远10～15 cm处空肠与残胃用闭合器行吻合术。Roux-en-Y术式：关闭十二指肠残端，选择屈氏韧带以远10～15 cm处切断空肠，空肠与残胃吻合，离此吻合口下45～60 cm处空肠与空肠近侧端行“Y”型端侧吻合。
　　1.3 观察指标
　　观察并详细记录吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、残胃无力、Roux潴留综合征（roux stasis syndrome，RSS）、肠梗阻等与胃肠吻合术相关的并发症。术后定期复查、定期化疗。1年行电子胃镜检查反流性食管炎及残胃炎的发生情况。
　　1.4 统计学方法
　　采用统计软件SPSS 14.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验、确切概率法或Mann-Whitney U检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组吻合术相关的并发症
　　BⅡ组和RY组患者术后并发症分别为18%（8/44）和15%（6/40），差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
　　表2 两组患者吻合术相关并发症情况（例）
　　注：RSS：Roux潴留综合征
　　2.2 术后1年电子胃镜检查结果
　　BⅡ组反流性食管炎及残胃炎发生率均高于RY组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　表3 两组患者术后1年电子胃镜检查结果（例）
　　3 讨论
　　远端胃大部切除术后一系列的解剖变化可导致相应的病理生理改变，不同的消化道重建方式在纠正某一病理生理方面的变化具有优势，但在另一方面的改变则存在不足，因此，目前尚无十全十美的消化道重建术式。历史上曾出现过多种消化道重建术式，大浪淘沙，目前临床上以Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y三种经典术式最为常用[9]。
　　Billroth-Ⅰ术式操作简单且吻合后接近于生理状态，在早期胃癌患者为主的日本应用甚多。但由于国人防癌意识较差，缺乏防癌体检的意识，早期胃癌患者甚少，多为进展期胃癌，手术时为达到肿瘤学根治效果，患者残胃往往所剩不多，勉强行Billroth-Ⅰ吻合术式则易导致吻合口张力过大，吻合时甚为困难。因此，我院行Billroth-Ⅰ术式患者甚少，据笔者统计近几年来仅3例胃癌患者有条件行此术式。Billroth-Ⅱ术式因其不影响肿瘤学根治效果且操作便利，成为目前基层医院常用的术式。胃大部切除术后残胃失去了幽门及神经的支配，导致胃排空延迟，胆汁反流入胃，导致残胃炎及反流性食管炎明显增多，本研究中，Billroth-Ⅱ术式残胃炎及反流性食管炎发生率分别为52%及25%，亦证明这一点。理论上行Braun吻合可减轻吻合口胆汁反流，但缺乏足够的临床证据，且Braun吻合时需多用一把吻合器，加重患者经济负担。因此，笔者并未加行Braun吻合。Roux-en-Y术式由于操作相对复杂，在基层医院相对应用较少。但其优势在于可有效地预防胆汁反流，减少残胃炎及反流性食管炎的发生。本研究中RY组残胃炎及反流性食管炎发生率均较低，与文献报道类似。日本学者Hirao等[10]进行的一项多中心、随机、双盲、对照临床试验证实了Roux-en-Y术式可有效地减少残胃炎及反流性食管炎的发生。Roux-en-Y吻合术式因为吻合口的增多，胃肠吻合器的使用较Billroth-Ⅱ为多，本地医疗保险制度对胃肠吻合器的报销额度较小，因此会导致患者医疗费用的增多，此是Roux-en-Y的缺点。
　　尽管Roux-en-Y术式优点较多，但也存在不足之处。最明显之处在于RSS。有文献报道行Roux-en-Y吻合术后约1/3患者可能出现RSS，本研究中RSS发生率甚低，可能与样本量较小有关。其主要临床表现为上腹部胀痛、恶心呕吐，进食后严重，而电子胃镜检查显示无明显梗阻行非离断式Roux-en-Y的报道，笔者仔细分析后发现这些报道均为证据级别较低的回顾性研究，且存在随访时间较短、长期随访结果缺失等缺陷。本研究中仅见2例RSS，且经保守治疗后症状均消失。因此，非离断式Roux-en-Y吻合术是否能代替传统的Roux-en-Y吻合术尚需进一步研究。
　　近年来，部分国外学者报道胃癌合并2型糖尿病患者，行Roux-en-Y吻合术后可缓解2型糖尿病病情，减少降糖药物使用，因此建议合并2型糖尿病的胃癌患者均应行Roux-en-Y吻合术，以达 到“一箭双雕”功效。但亦有相反的报道，认为Roux-en-Y吻合术不能缓解2型糖尿病病情[16-17]。本研究中，由于样本量较小，无合并2型糖尿病的胃癌患者，因此无法观察Roux-en-Y吻合术对2型糖尿病病情的影响。后继研究中若有胃癌合并2型糖尿病患者，在患者知情同意基础之上，可行Roux-en-Y吻合术，以期探讨Roux-en-Y吻合术对2型糖尿病病情的影响。
　　由于本研究为回顾性研究，无严格的设计，因此难免存在系统误差及偏倚。且随访时间较短，吻合术式对患者生存期的影响未予研究。本研究初步证实Roux-en-Y吻合术式能有效地预防反流性食管炎及残胃炎的发生，对提高患者生活质量有所裨益。但因患者例数较小，随访时间较短，其长期疗效尚待随机、对照、双盲、大样本研究来证实。
　　[参考文献]
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　　[2] 季加孚，季鑫.应该重视胃癌根治术后的消化道重建[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（2）：104-108.
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　　[7] Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 （ver. 3）[J]. Gastric Cancer，2011，14（2）：113-123.
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　　[10] Hirao M，Takiguchi S，Imamura H，et al. Comparison of Billroth Ⅰ and Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer：one-year postoperative effects assessed by a multi-institutional RCT [J]. Ann Surg Oncol，2013，20（5）：1591-1597.