老年急性脑卒中患者相关性肺炎的病原的相关探

　　急性脑卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是脑血管疾病中最常见的并发症，尤其是老年脑卒中患者发病率更高，经常是导致病情加重，致残乃至死亡的重要因素。2003年德国科隆大学Hilker等[1]提出了卒中相关性肺炎的概念，认为SAP是指原无肺炎的卒中患者，住院后感染了肺实质炎症，其发病群体为脑卒中患者，尤其年龄超过60岁的老年患者，强调此类肺炎的病情演变过程与卒中后体内组织器官功能障碍、颅脑损伤导致机体免疫功能降低、昏迷以及吞咽障碍等有密切关系。病情迁延，易反复，预后差。因此，探讨老年人脑卒中后肺炎的病原学特征，对提高老年人卒中后肺炎的认识和诊治水平非常重要。本研究总结我院急诊、神经内科病房获得细菌培养和药敏结果的老年急性脑卒中相关性肺炎患者的临床资料和病原学结果，通过回顾性分析以期为治疗该类疾病提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2009年3月～2013年3月急诊、神经内科病房住院时未发生肺部感染的783例急性脑卒中患者中，出院诊断合并肺炎的168例，感染率为21.45%，其中86例痰培养阳性，检出率为51.59%，全部病例均符合中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点（1995）的诊断标准[2]，经颅脑CT或MRI确诊，肺炎诊断标准[3]为脑卒中发生后胸部X线影像提示新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：（1）发热≥38℃；（2）新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征，和（或）湿啰音；（4）血白细胞总数升高（WBC≥10×109/L），伴或不伴核左移；（5）分泌物中培养出病原菌。86例符合选择标准的SAP中，脑梗死61例（70.9%），脑出血22例（25.5%），脑出血合并脑梗死3例（3.4%）。其中男65例，女21例，平均年龄（75.8±9.3）岁，平均住院（27.6±17.8）d。主要基础疾病为高血压67例（77.9%），冠心病32例（37.2%），糖尿病25例（29%），慢性阻塞性肺疾病17例（19.7%），房颤6例（6.97%），肿瘤晚期4例（4.6%），帕金森病3例（3.4%），慢性肾功能不全2例（2.32%）。患者入院后发生肺炎的时间3～24 d，住院后进行抗生素预防性应用23例。治愈及好转67例，转院5例，自动出院3例，死亡11例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 标本采集 连续2d清洁口腔后留取患者咳出的深部痰为标本，放入无菌试管内及时送检。做革兰染色，光镜检查每低倍镜视野下中性粒细胞多于25个，上皮细胞少于10个，为合格痰标本。
　　1.2.2 病原学培养及药物敏感实验 常规分离并经梅里埃公司ATB自动细菌鉴定系统鉴定，细菌药物敏感试验采用纸片法、最小抑菌浓度法，ESBLS采用双纸片协同试验，方法与判定标准按美国临床实验室标准化研究所（CLSI）年度标准。真菌药物敏感试验采用Rosco纸片法，判断标准参照Rosco说明。
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS15.0软件进行统计学分析处理，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 SAP病原学分布
　　培养出病原菌86株，其中革兰阴性菌检出率最高53株，占61.6%；分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌，培养出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌4株、肺炎克雷伯菌2株，占6.7%。革兰阳性球菌21株，占24.4%；主要有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌。阳性球菌ESBL阳性11例，占12.8%，耐甲氧西林株（MRSA）3例，占3.5%。真菌12株，占13.9%，主要为白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌等。革兰阴性细菌与革兰阳性细菌检出率比较，革兰阴性细菌与真菌检出率比较，差异有统计学意义（均P<0.01）；革兰阳性细菌与真菌检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具体结果见表1。
　　2.2 革兰阴性菌药敏分析
　　本研究结果显示，老年SAP患者的致病菌以革兰阴性菌为主，本组革兰阴性菌53株，占61.6%，其中肺炎克雷伯杆菌18株，占20.9%，大肠埃希菌11株，占12.7%。具体情况见表2。
　　肺炎克雷伯杆菌阿米卡星、喹诺酮类、亚胺培南较敏感，对头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟等二代和四代头孢存在不同程度的耐药；大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、庆大霉素、头孢唑啉全部耐药，对三代和四代头孢也有不同程度耐药，但对阿米卡星、亚胺培南、复达欣敏感；铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感率较高；鲍曼不动杆菌则对阿米卡星和亚胺培南敏感，对头孢类、喹诺酮类存在不同程度耐药。本批标本培养，有嗜麦芽窄食单胞菌3例，对复达欣和克林霉素磷酸钠敏感。
2.3 革兰阳性菌药敏分析
　　本组革兰阳性菌21例，其中β-内酰胺酶阳性11例，耐甲氧西林株（MRSA）3例。金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁敏感，见表3。
　　2.4 真菌对抗菌药物的敏感性
　　检出的12株真菌分布中，以白色假丝酵母菌最常见，在真菌中占50%，对抗真菌药物敏感，氟康唑对白色假丝酵母菌敏感率66.7%。见表4。
　　3 讨论
　　随着我国老龄化的进程，急性脑卒中已成为目前威胁老年群体生命健康的主要疾病之一，致残率、死亡率较高。由于高龄，呼吸器官老化，呼吸道防御功能减低，卒中后机体的免疫、意识、吞咽、运动功能障碍、神经源性肺水肿、基础疾病影响及医源性因素等诸多危险因子的作用，使老年人脑卒中后发生相关性肺炎的概率明显升高，成为卒中最常见的并发症。文献报道，神经系统疾病出现的相关性肺炎，发生率达25%，高于心血管系统并发症（20%）和其他脏器并发症（15%）的发生率，而相关性肺炎的发生与脑卒中患者的不良预后和死亡密切相关，且重症肺炎患者的预后更差[4]。病原菌的分布及耐药性受地区、医院、病因等不同而不同[5]，临床上持续关注SAP的病原学特点，对探讨更有效地预防和治疗脑卒中相关性肺炎的方法，具有重要的现实意义。
　　从本次研究结果显示，SAP患者的病原菌总体分布以革兰阴性菌为多见，与相关报道类似[6]，占61.6%，其中依次为肺炎克雷伯杆菌（20.9%）、大肠埃希菌（12.7%）、铜绿假单胞菌（10.4%）、鲍氏不动杆菌（8.1%）等，对二、三和四代头孢有不同程度的耐药，但对阿米卡星、喹诺酮类、亚胺培南较敏感；大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、庆大霉素、头孢唑啉全部耐药。在肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希 菌中检测出6株产ESBLs，占6.7%，对头孢吡肟、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂存在不同程度耐药，但亚胺培南则对肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌无耐药现象，可能与亚胺培南的分子结构的特殊性，不受ESBL在内的β-内酰胺酶介导有关，其理论上具有对ESBL菌株很强的抗菌作用与临床病原学观察相一致，且交叉耐药率较低。但其潜在诱发癫痫的副作用，一定程度上限制了亚胺培南在神经系统感染患者的临床应用。铜绿假单胞菌易黏附于生物材料和机体腔道表面，造成器械消毒困难，引起交叉感染，是院内感染的主要条件致病菌，本研究检出铜绿假单胞菌9株，例数较少，分析其耐药性，铜绿假单胞菌对三代头孢耐药较明显，对β-内酰胺酶抑制剂复合制剂较敏感，可能与舒巴坦不可逆地结合不动杆菌中的PBP-2，同时还可抑制多种β-内酰胺酶有关[7]。而临床上喹诺酮类药物的不规范应用可加重多药耐药菌如MRSA、耐喹诺酮类铜绿假单胞菌的感染率[8]，铜绿假单胞菌菌体外膜通透性较低，具有对抗生素主动泵出的持性，从而对多种抗生素不敏感[9]。
　　本研究提示，其对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦药物的敏感率为66.7%，对亚胺培南最高，为88.9%，可作为抗铜绿假单胞菌临床经验用药的参考。本研究中鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为57.2%，与有关报道相符，可能因为氨基糖苷类抗生素的耳毒、肾毒性，近20年来临床应用较少有关。依据老年患者的特点，笔者认为在脑卒中相关性肺炎的抗革兰氏阴性菌方面，可考虑首选抗生素联合氨基糖苷类，以提高抗菌效果。
　　革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，从本研究的耐药情况来看，其对青霉素、大环内脂类、克林霉素、头孢吡肟及三、四代喹诺酮类都有明显的耐药，与相关研究结果相同[14]。阳性球菌ESBL阳性11例，占12.8%，耐甲氧西林株（MRSA）3例，占3.5%，说明老年SAP患者的耐药菌株的感染率有增多趋势，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感。表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、红霉素、头孢吡肟完全耐药，而对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感，表皮葡萄球菌尚对克林霉素有较高的敏感性。在针对老年患者革兰阳性菌感染时，抗菌药物的安全性不容忽视，糖肽类抗生素如万古霉素、替考拉宁是治疗革兰阳性球菌感染的有效药物，但因肝、肾毒性限制了临床对其的选择；利奈唑胺对细菌作用的靶位和方式的独特性，以及较强的组织穿透力使其对各类革兰阳性球菌感染具有良好的抗菌活性[15]，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）以往首选万古霉素，目前认为利奈唑胺疗效与其相当，由于其有肾毒性小的优势，更适用于肾功能不全或正在接受其他肾毒药物治疗的患者[16]。利奈唑胺的主要不良反应为血小板减少，与该药对骨髓的抑制有关[17]，为可逆性，随着感染的控制及停药，血小板逐渐恢复，对老年患者严重感染选择利奈唑胺时，应注意检测血常规，特别是血小板的变化情况。
　　近年来真菌感染有上升趋势，对抗真菌药物敏感性较高[18]，本组研究共检出真菌12株，占13.9%，主要为白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌等，对抗真菌药物敏感，仅氟康唑对白色假丝酵母菌耐药率33.47%。老年人体质弱，基础疾病复杂，长期使用抗生素普遍，SAP时更易继发真菌感染，对高龄、免疫力低下、长期使用抗生素、激素或置管的老年SAP患者应警惕真菌感染。
　　本组资料显示，老年SAP以感染革兰阴性杆菌肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌多见。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，上述致病菌均为医院感染的主要病原菌，提示了其存在多药耐药和交叉耐药的可能，应按规范要求[19-21]，严格执行院感管理制度，加强防护消毒意识。在尽早预防和积极治疗原发病的同时，重视病原学检查，第一时间进行细菌培养及药敏实验，根据药敏结果及时调整方案。感染最初的经验性治疗，抗生素选择要考虑本病区或本医院细菌发生率及耐药情况，健全病原检测与细菌耐药检测体系，合理并规范的使用抗生素。有效控制感染，促进排痰，保持呼吸道通畅是治疗的关键。
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