膝关节脱位多韧带损伤I期修复重建的临床观察

　　膝关节脱位是一种高能量损伤，常合并膝关节 多韧带损伤及血管、神经损伤，致残率高。20世纪 60、70年代，对膝关节脱位普遍采用保守治疗，但可 能遗留不同程度的关节不稳及活动受限。切开关节 修复韧带手术治疗虽然增加了关节稳定性，但却容 易加重创伤，导致关节僵硬。本研究回顾性分析膝节脱位病例，通过比较治疗前和末次随访时Lysholm 膝关节评分⑴、膝关节活动度及膝关节稳定性，对其 手术时机和手术方案进行探讨。

　　1 资料与方法

    1.1临床资料

    2008年1月至2012年1月共收治48例膝关 节脱位患者，排除胭血管损伤，均为单侧膝关节脱 位。男38例，女10例；年龄20~59岁，平均35.6岁； 左膝22例，右膝26例。伤后至手术时间2d~2周。致伤原因：交通事故伤38例，运动损伤4例，高处坠落伤 6 例。前交叉韧带（anterior cruciate ligament， ACL)、后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL)、 内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL)及后外 侧复合体（posterolateal complex，PLC)损伤 2 例，A- CL、PCL 及 MCL 损伤 36 例，ACL、PCL 及 PLC 损伤 10例。合并腓总神经损伤4例。

　　1.2 治疗方法

    1.2.1术前评估及检査膝关节脱位均为高能量 损伤，就诊时对患者需先排除危及生命的颅脑及胸 腹部合并伤。入院常规行下肢血管彩超检査，必要时 行血管造影，排除胭窝血管损伤可能。对于膝关节脱 位的患者容易行手法复位，却不容易维持复位状态， 易发生再脱位。术前均行膝关节正侧位X线片及 MRI检査。X线片可见膝关节脱位；MRI可见膝关节 脱位，多发韧带损伤，半月板及关节软骨损伤。对怀 疑神经损伤患者行下肢肌电图检査。

　　膝关节体格检査包括Mcmurry征，前后抽屉试 验，Lachman试验，内外翻试验，外旋试验等。因急性 膝关节脱位，膝关节肿胀明显、局部疼痛，影响检查 结果，且体格检査容易加重胭血管、神经及膝关节韧 带损伤，推荐无创性检査如膝关节磁共振。

　　1.2.2 合并伤的处理常规硬膜外或全身麻醉后， 仰卧位，术野常规消毒、铺巾。关节镜探査后，优先处 理膝关节后内侧韧带结构严重撕裂或PLC损伤，后 行半月板成形或缝合术，软骨清理或微骨折。关节镜 再次探査证实ACL和PCL损伤后，即行髁间窝外侧 壁及平台前后侧清理，尽量保存残余的韧带及增生 的滑膜，全部病例采用单束单隧道重建，先PCL后 ACL重建。

　　1.2.3 移植物来源及准备利用Arthrex重建平台 修整移植物，同种异体肌腱应用山西骨组织库提供 的超低温冷藏同种异体肌腱移植物行前交叉韧带、 后交叉韧带重建。采用直径不小于4.5 mm、长 260 mm的异体胫前肌腱，使用前先解冻，然后置于 加入含（16x104) U庆大霉素的250 ml等渗盐水中 充分浸泡，锁边、对折后制成预制前后交叉韧带，测 量预制韧带的直径。

　　1.2.4 ACL 和 PCL 重建(1)骨隧道的建立。首先重建PCL骨隧道，经前 内侧入路口进入专用的PCL导引器，尖端定位在胫 骨后缘PCL胫骨附着点的中心（离胫骨平台后缘8~ 10mm)，在胫骨结节旁内侧1 cm向定位点钻导引 针，沿导引针，根据测量预制韧带的直径完成骨隧 道。再用PCL股骨定位器自股骨髁内上方至髁间窝 内侧壁PCL附着点前缘中点钻取股骨隧道，然后重 建ACL骨隧道，从前内侧入路进胫骨隧道定位器， 钻胫骨隧道。隧道内口位于外侧半月板前角延长线 上、胫骨髁间棘之间，后交叉韧带前7 mm处，隧道 外口位于胫骨隆起的内侧2 cm，隧道与胫骨轴成 55°，沿导引针，根据测量预制韧带的直径完成骨隧 道。通过胫骨隧道进股骨定位器，钻股骨隧道，隧道 内口位髁间窝外侧导针从大腿前外穿出，沿导引针， 根据测量预制韧带的直径完成骨隧道。

　　(2)移植物的植入和固定。将移植物牵引线穿入 钢丝和导针尾端，先后将PCL和ACL各自拉入骨隧 道。悬吊钢板固定ACL、PCL股骨端，于屈膝70°位 并胫骨前后移动中立位拉紧PCL移植物并固定胫 骨端，屈膝30°位拉紧ACL移植物并行胫骨固定。胫 骨端固定均采取界面螺钉或在骨道外口皮质下 10 mm处带齿螺钉钉固定方式。

　　1.2.5 术后处理术后预防性使用抗生素3d，低 分子肝素钙预防深静脉血栓形成。术后患肢弹力绷 带全长均匀加压包扎2d，并戴膝关节支具保护，支 具穿戴时间为8周。术后第2天开始股四头肌等长 收缩功能锻炼及直腿抬高功能锻炼，术后5~7d开 始行膝关节被动屈伸锻炼，术后2周屈曲度达90°, 术后2个月活动度达到正常。术后2周支具保护下 患肢部分负重，术后3个月完全负重，术后6个月内 以肌肉力量训练为主，6个月后逐渐恢复一般性运 动，1年后可恢复体育运动。

    1.3疗效评价方法

   所有患者术前及末次随访进行Lysholm评分[1]， 评价膝关节功能恢复情况，检査膝关节活动度及稳 定性。

　　1.4 统计学处理应用SPSS 17. 0统计软件包进行统计分析，计 量数据以均数±标准差（x±s)表示，手术前及术后末 次随访Lysholm评分，采用配对设计资料t检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

    48例均手术成功，术后均获得随访，时间12~ 30个月，平均18个月。所有患者未发生血管神经损 伤、感染、免疫排斥反应等并发症。术后均无伸膝受 限，屈膝活动度均达120°。屈膝45°位检査，膝关节 前向松弛度差异< 2 mm 39例，>3 mm 2例；屈膝75° 位检査，胫骨结节后坠差异< 2 mm 42例，>3 mm 6例。本组患者末次随访Lysholm膝关节功能评分较 术前提高（表1)。典型病例见图1。

　　3讨论

    膝关节脱位常发生在车祸伤、高处坠落伤及运 动损伤等，多伴其他重要结构损伤，如前后交叉韧带，后内侧韧带结构、半月板、后外侧复合体及胭血 管、神经损伤，致残率高。正确合理处理膝关节脱位 合并多韧带损伤是减少后遗症的关键。

　　3.1 手术方案目前，关节镜下治疗膝关节脱位合并多韧带损 伤成为主流的治疗方法。但对膝关节脱位采用丨期 手术还是分期手术，早期手术还是延期手术目前尚 有争议。对膝关节脱位合并的所有韧带损伤是否都 应进行手术治疗，也是一个值得商榷的问题。Haner 等[2]通过对早期手术（3周以内）和延期手术（3周以 上）的膝关节脱位患者的随访，建议膝关节脱位应早 期手术修复和重建。而多数学者[34]主张2~3周内对 膝关节脱位伴多发韧带损伤进行早期手术治疗。

　　I期修复MCL和重建十字韧带可能增加膝关节僵 硬的风险[5]。I期修复所有韧带，手术涉及韧带多， 耗时长，更易出现伤口并发症，进而影响韧带愈合及 功能康复。王少杰等[«主张对KD- I型急性脱位采 用关节镜下I期手术及对KD-丨丨丨型急性膝关节脱位 多韧带损伤患者进行分期手术，以降低术后关节僵 硬的风险。皇甫小桥等m对膝关节多发韧带损伤患 者伤后2~3周内进行丨期修复重建膝关节交叉韧带 及内外侧结构，取得满意疗效。笔者主张对强大暴力 所致的膝关节脱位合并多发韧带损伤采用早期手 术，待局部肿胀消退，损伤的亚急性期进行关节镜下 I期单束重建，此时膝关节韧带残束保留较多，有利 于更多的本体感觉得到恢复[8]。对于非强大暴力损 伤所致，膝关节周围肿胀不明显，或部分特殊的膝关 节脱位，如后外侧型脱位，由于关节囊嵌顿，无法复 位者，推荐急性期手术。丨期重建膝关节韧带损伤结 构，保证了所有结构完整性，有利于术后早期功能康 复，减少丨丨期手术前因功能康复所致的半月板及软 骨的再损伤，甚至重建韧带的松弛或断裂，同时避免 二次手术创伤，降低医疗费用。

　　膝关节脱位最常见的形式是ACL、PCL和MCL 联合损伤及ACL、PCL、PLC损伤[9]。I期重建膝关节 韧带损伤时，要做到不漏诊、不侥幸，其中后外侧复 合体损伤需要得到足够的重视，后外侧复合体损伤 的发生率较高，误诊、漏诊会导致重建前后交叉韧带 移植物失效™。胭肌腱和胭腓韧带重建不仅能够限 制膝关节的过度外旋，而且能够降低PCL移植物的 张力。陈志伟等[11]主张优先重建PLC，然后II期重建 关节内韧带。笔者主张，对于膝关节脱位多发韧带损 伤中合并PLC损伤，先重建PLC，同时丨期重建关节 内韧带（PCL、ACL)；对于膝关节脱位多发韧带损伤 中合并PCL、ACL、MC：L，先重建PCL、ACL，最后修复 MCL;对于术前、术中明确内侧结构严重撕裂或内侧 结构嵌顿时，优先修复内侧结构，再重建PCL、ACL。

　　对于膝关节脱位MCL损伤的患者，MCL的处理 不应被忽视，MCL股骨止点的损伤将带来更多的粘 连。夏春等[12]报道对伴有MCI损伤在II度的多韧带 损伤患者采用非手术治疗效果良好。笔者建议II度、 甚至丨丨丨度的MCL损伤都可以通过适当的外固定使 其愈合，没有必要切开手术导致更严重的粘连。但有 3种情况例外：一种是伴有关节囊的广泛撕裂，这种 情况在膝关节脱位中并不少见，有时关节囊的撕裂 口会从关节内侧一直延伸至后侧，同时伴有内侧支 持带和股四头肌内侧头的撕裂，此时需先予锚钉修 补，后重建关节内韧带；一种是MCL胫骨止点的损 伤，此种损伤难以自己愈合，需要手术重建其胫骨止 点，或MCL股骨止点骨折，预防后期MCL松弛，建 议I期螺钉固定；再一种是重建完ACL及PCL后， 仍有丨度后内侧韧带结构或MCL损伤表现，予锚钉 修补，保证膝关节整体韧带平衡。

　　对于膝关节脱位，重建PCL及ACL时，术中应 注意维持重建韧带的适当张力，ACL移植物固定过 紧会对PCL移植物造成过度应力。赵金忠[13]主张完 全伸膝位进行移植物最后的固定。笔者通过屈膝70° 时，触及外侧平台相对于股骨外髁的位置，适当维持 胫骨前移位置固定PCL，并于屈膝30°时，拉紧并固 定ACL移植物。

　　3.2 韧带选择目前常用的自体移植物包括骨-髌腱一骨移植 (BTB)、胭绳肌腱（HT)、股四头肌腱等。对于膝关节 脱位合并多韧带损伤，自体肌腱不但来源有限，但其 供区并发症较多，包括BTB移植的膝部麻木，髌骨 骨折或软化，髌股关节疼痛，尤其是跪地疼痛和膝行 疼痛以及自体HT的隐神经损伤和屈膝无力，关节 松弛等[1«5]，这些均限制了自体腱的应用。LARs人 工韧带可诱发滑膜炎及后期松动，且价格昂贵及后 期愈合的不确定性，使它的适应证明显缩小。Fanelli 等[1«对于 Schenck KD-丨型及IV型损伤，尽量使用 同种异体肌腱。笔者也推荐使用同种异体肌腱，其取 材方便，较好地解决了重建膝关节多韧带移植物来 源的问题，并且手术损伤小，时间短，瘢痕小，供区并 发症较少，这是最大的优点，移植物数量及大小不受 限，适合于膝关节脱位并多发性韧带损伤，术后康复 时间早，膝关节粘连少。

　　3.3 训练与康复膝关节僵硬是膝关节脱位术后最常见的并发 症[17]。术前训练指导、术后康复与手术同等重要。术 前在控制疼痛或无痛下，采用规律性被动膝关节屈 伸锻炼（每日3回，每回10次）及主动股四头肌等长 收缩功能锻炼。术后主张个体化康复，限制性支具保 护，早期可控功能锻炼，出院后定期随访，根据膝关 节功能恢复情况调整康复计划。考虑异体移植物再 血管化及组织化较自体移植物缓慢，术后3个月内 的患肢锻炼以被动关节功能锻炼及部分负重力量训 练为主。

　　本组患者术后12~30个月的随访证明，关节镜 下应用同种异体肌腱丨期重建膝关节脱位并多韧带 损伤，能较好地恢复关节稳定性，保留关节功能。术 前训练指导及术后个体化康复是膝关节功能恢复的关键。