普通外科医学实习存在的问题及对策

1.普通外科医学实习存在的问题

1.1 临床实习过程中涉及的法律因素  自1998年5月《中华人民共和国执业医师法》及2002年9月《医疗事故处理条例》的出台，以及后续相关法律法规的相继实施，对临床医师在临床诊疗活动中的资格、执业、权利、义务和法律责任等都作了比较详细的法律规定，从而使得实习生参与临床医疗活动的机会减少。2006年2月卫生部《医学教育临床教学实践管理规定》(征求意见稿）第四条规定：“临床教学实践活动必须保证医疗安全，必须在执业医师的指导下进行。参与临床教学实践的医学生和试用期医学毕业生不得独立从事临床诊治服务”。这更加制约了本来操作机会就很少的医学生的实践学习机会，也加大了临床实践教学的难度。

1.2 医患关系和谐问题  随着社会的进步和人们文化知识水平的提高，以及《医疗事故处理条例》、《侵权法》等国家法律、法规的实施，人们的维权意识和自我保护意识大大提高。患者对医院、匿生乃至整个诊治过程的选择有了更多的自主权，在日常的医疗和教学活动中患者的知情权、选择权、隐私权已经摆到了很高的位置。另外，由于受某些舆论导向的不良影响及少数不法分子的活动，我国目前的法制仍不完善，导致医患关系更加紧张和医疗风险加剧。相对其他学科而言，普通外科医疗纠纷的发生率较高，如在临床中患者化脓性阑尾炎术后的“切口感染”等正常的并发症，由于术前的医患沟通不到位，都可能导致患者及其家属的强烈不满，这些都促使普通外科的带教教师在医疗教学中首先要保证医疗的安全，教学行为显得保守和慎重，实习生的操作机会也相应减少。

1.3 普通外科的特点及学科的发展对实习生的影响  对于普外科的实习生而言，由于普外科疾病有其自身的特点及专业性，而且普外科疾病急诊患者的比例相当高，据不完全统计，在医院这一比例达20%左右，而在基层医院这一比例可能会更高。当患者来普外科就诊时，往往需要医生在最短的时间内对其疾病作出正确的诊断，并给予及时的治疗，否则可能导致极其严重的后果。而普外科的实习学生需要较校时间的学习，才能初步了解普外科常见疾病的诊治，这对实习生提出了更高的要求。

随着科技的不断进步，普通外科学也得到迅速的发展，许多新技术、新项目相继开展。自1983年，英国泌尿外科医师威克姆(Wickham)提出微创外科概念，普通外科手术也经历了从传统开放—腹腔镜—机器人手术（目前已在国内外少数医院开展）的发展历程目前，许多手术例如阑尾炎、胆结石、肝癌、胃癌及结直肠癌手术等都可在腔镜下完成，由于这些微创技术在普外科的广泛应用，使得手术的操作人员大大减少，大多数手术仅需主刀和“第一助手即可完成，而不再需要以往由实习医生充当的“第二助手”，实习医生则成为手术的“旁观者”，这使实习医生的操作空间及学习的机会大大减少，增加了学习的难度。

2.对策

2.1 营造有利的实习环境  加强医德、医风教育，医院应制定完善的医德医风制度，加强对普通外科医护人员及实习生的教育，提高带教教师的整体素质，使新到医院的实习生认识到自己职业的使命感、自豪感、责任感和强烈的敬业精神，明确自己所从事的是一个特殊职业，树立以“患者为中心”的服务宗旨，做到“一切为了患者，发扬救死扶伤的白求恩精神”。其实，很多医患纠纷的产生往往跟医护人员的医德有很大的关系，如对患者关心体贴不够、态度冷漠、工作责任心差，以及医患沟通不到位等。因此应加强实习生法律法规的学习。由于普通外科的很多操作都具有侵入性，对患者操作前须讲明其必要性及可能的后果，充分取得患者的同意，在带教教师的指导下进行。这些都需要实习生在普通外科实习阶段不断加强学习，使他们逐渐适应从一名医学生到一名医生的角色转换过程。

2.2 推行基于问题的学习（problem-basedlearning，PBL)教学法以提高实习生的主观能动性  PBL教学法是目前比较热点的教学方法，它是指以问题为导向的教学方法，是基于以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。1983年Schmidt详细论证了PBL教学方法的优点，倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。PBL医学教育以问题为基础，以医学生为主体，采用分组讨论的形式，在带教教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。

普通外科相对其他学科的疾病种类更多，在疾病的诊断方面也较难，带教教师可在教学查房中结合临床中的典型病例充分应用PBL教学法％通过查阅相关教材、文献、临床资料等，结合病例提出问题，提前一周左右发给每位实习生，要求他们根据所提问题查找相关资料，分组讨论后以组为单位来回答，回答不足或错误之处由教师完善和补充。临床问题本身常常横贯于各门学科，这些问题向学生显示了各门学科之间的联系，并使各个学科之间形成有机的联系，而不至于相互割裂，这是PBL教学法的优势之一。PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质具有更髙的要求，教师不但须对本专业内容熟练掌握，并要具备解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力等。目前，在国内许多医学院校都已采用PBL医学教学法，并取得了良好的效果。PBL医学教学法可以激发实习生的学习积极性，提高学习效果。实习生应在该过程中带着普外科所见的问题去思考，相互学习、共同解决问题，并形成团结协作解决问题的能力，提高实习生的主观能动性。

2.3 注重实习生的岗前培训  外科学是一门实践性很强的学科，实习前期外科基本技能强化训练临床实习的效果具有重要的影响，普通外科的实习生在实习前期有必要进行岗前培训，强化外科基本功训练，如：缝合、打结、止血、消毒、铺巾、换药等基本的外科操作，这样在临床实践中能更快、更好地掌握外科的基本技能，同时，可克服由于操作不熟练而导致的紧张心理。另外，普通外科腹腔镜技术已得到了快速的发展，许多医院都成立了腹腔镜中心。譬如，我院普通外科目前已成为卫生部的内镜培训中心，在该中心实习的学生可进行模拟腹腔镜手术的训练。因此，实习生在进科后可进行腹腔镜的岗前培训，通过技能操作培训后方可进入临床。当然，对于实习生并不要求掌握该技术，但由于腔镜技术的出现和发展，使实习生成为了“旁观者”，因此，也有必要了解腹腔镜手术的基本过程，同时虚心向带教教师请教,有助于掌握开放条件下该手术的基本步骤，从而达到与参与手术相同的学习效果，为将来成为一名优秀的外科医生打下坚实的基础。

综上所述，临床医学教育是一门实践性极强的学科，医学生的培养和成才离不开临床工作经验的积累，需要他们在今后的学习及工作中不断将所学的医学理论知识灵活地应用到临床医疗实践中。同时，要学会正确处理医患、医护人员的关系，具备良好的协调能力，才能成为一名真正合格的医务工作者。

作者：王攀，王崇树，魏寿江，何一（川北医学院附属医院普外科，四川南充637000)