影响外科系统病案质量的客观因素及谬误防范

2002年1月到2003年12月共对24917份住院病案进行逐一评审，其中外科系统病案11577份，少于内科系统。但外科系统的乙级病案数是内科系统的6.8倍，病历缺陷率高出内科系统16%。本文仅从病案形成过程的角度分析影响外科系统病历质量的客观因素并提出相应的谬误防范建议。

1.影响外科系统病历质量的客观因素

1.1 外科急诊患者多，部分患者未进病房即去手术室，患者的病程转归具有更多的不可预见性，如手术意外、麻醉意外和术后并发症等。因此，对病案形成的时限性要求更严格，稍有延误即容易造成病历书写时间和内容的逻辑混乱。

1.2 外科病历的各类附单多于内科，如手术知情同意书、麻醉同意书、术前讨论、手术记录等。每一环节出错，均可影响完整病案的形成，如补救不及时则会造成乙级病案。

1.3 外科病历形成过程中经手人员多。外科系统转科患者多，即使是科患者其病历的形成过程也需经多人之手，如麻醉师、手术室护士、术者师(非经治医师术者)等。经治医师不能完全控制病历形成的时间和质量，易造成谬误。此外，由于病历多次转手，增加了附单遗失的机会，一旦丢失附单则成为乙级甚至丙级病案。

1.4 外科患者住院期间除需完成一系列外科治疗过程，还必须包括术前、术后的内科治疗过程，记载内容相对繁杂。同时，外科医师将大量的时间用于手术操作，书写病历的时间相对较少，容易出现书写过简、字迹潦草、打印错误等问题。

1.5 人们对外科医生的评价偏重于手术技能，往往忽视其完成病历的质量，客观上影响了部分外科医生对待病历书写的态度。

2.防范外科系统病历谬误的几点建议

2.1 住院医师是病案形成过程中的第一责任人，一定要对及时、完整、准确的病案形成有足够的认识。夕卜科患者的治疗过程均涉及创伤，最简单的是手术疤痕及所造成的影响。探査性的手术则更具风险性，涉及左右器官的手术，其部位的书写尤其重要，稍有不慎就会引起医疗纠纷甚至酿成重大的责任事故。加之外科系统医疗纠纷的发生时间不可预见，客观上更要求每份住院病历的质量要经得起时间考验。外科住院医师首先要有对本职工作高度负责和加倍付出辛苦劳动的思想准备，做到勤动笔书写、勤向上级医师请教、勤检査所负责的病历。只有谨慎、勤奋地工作才能最大限度地防止病历形成过程中的疏漏和谬误。正如一位外科界前辈所说，做一名外科医生，毕生要以“如临深渊，如履薄冰”的心态对待本职工作。这是外科医生应具备的一种高尚责任感，也是完成高质量病历的先决条件。

2.2 主治医师的工作程序要规范。在按时完成对新入院病人的首次査房后，应该严格督促住院病历的完成情况，及时发现和纠正病历中存在的问题，特别要注意与手术直接相关的资料准备，必要时应亲自完成某些重要内容。

2.3 科主任、主任医师、副主任医师要对外科病历形成过程中易出谬误的各个环节及每位下级医师的工作作风和问题所在了如指掌，定期、不定期地抽査在科病案并对拟出院患者的病案进行严格审査，及时发现纠正谬灰。

2.4 医院病案质检部门专业性要强，外科病历质检一定要由具有外科系统临床工作经验的医生担任。他们熟知外科医生的工作特点，较易发现病历中存在的问题，并能以恰当的方式将病历中的谬误及时反馈给临床医生。

2.5 医务部门要加强行政监管力度，健全各类规章制度，有效监督病历形成的全过程。定期进行专门针对外科系统的医疗质量通报，特别是涉及病案质量的医疗纠纷通报。促使外科医生加倍重视病历质量，以强烈的责任感为弥补外科病案形成过程中的“先天不足”而不懈努力。

2.6 进一步修改当前的病历书写规范，在符合技术、法律要求和国际惯例的前提下，尽可能减少病案中的某些重复性内容，以减轻外科医生的工作负荷。

作者：胡敏霞，赵艳芬，王丽莉（珠海市广东省珠海市中山大学附属第五医院，519000）