感染性心内膜炎手术治疗与效果

　　感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)在内外科联合及时治疗下可获得满意疗效。我院1987年1月～1997年5月，对IE进行手术治疗28例。

　　临床资料

　　1.一般资料：本组28例中，男24例，女4例。年龄15～58岁，平均33.5岁。病变包括主动脉瓣关闭不全(AI)者17例，主动脉瓣狭窄(AS)加AI者3例，二尖瓣关闭不全(MI)者3例，肺动脉瓣关闭不全或(和)狭窄者(PVI加PVS)2例，室间隔缺损(VSD)合并右心IE者3例。本组有原发心脏畸形者10例(二叶主动脉瓣7例，VSD3例)，有上呼吸道感染、拔牙和疖肿史5例，曾行心内直视术2例。出现发热、乏力等症状23例，无明显症状者5例;伴不同程度贫血12例;有栓塞现象者6例;入院前使用抗生素治疗18例;心脏听诊均闻及病理性杂音。白细胞增高者21例;术前血培养阳性者仅6例。超声心动图发现心内膜赘生物者23例，漏诊或错诊5例。术前心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例。

　　2.围术期处理：术前应用抗生素、改善心功能等处理者25例(另3例为术中发现IE)。全部病例均在低温体外循环下手术。其中感染被控制或炎症静止期手术13例;炎症尚处于活动期，抗生素不能控制感染，或出现栓塞，或心功能改善甚微，而限期或被迫手术15例。

　　3.手术方法：主动脉根部穿刺或切开后，冠状动脉顺行灌注，结合经冠状窦插管技术逆行灌注冷含钾心停跳液，给予心肌强有力的低温保护。

　　对心内膜感染创面彻底“清创”，切除病瓣组织，摘除赘生物;对散布于心内膜或乳头肌等部位上的细小赘生物予以剔除，或者低功率电灼破坏。反复冲洗和吸净心腔内容，并用抗生素溶液浸泡心腔。

　　主动脉瓣替换(AVR)19例，其中机械瓣14例，人同种主动脉瓣5例。1例主动脉病变累及升主动脉而行Bentall术。二尖瓣替换(MVR)均为机械瓣3例。肺动脉瓣替换(PVR)2例，选用同种主动脉瓣。VSD直接缝合修补3例，兼行三尖瓣成形2例。

　　4.结果：本组手术死亡(术后1个月内)2例，均因严重心力衰竭难以纠治。术后40天死亡1例，系感染不能控制，发生脑部并发症和休克而死。痊愈出院25例，随访最长9.5年，最短2个月。院外死亡3例，其中2例为同种主动脉瓣手术者，死于感染复发和充血性心力衰竭;另1例为二尖瓣感染复发，发生多脏器栓塞和衰竭而死亡。门诊检查及随访资料显示轻度瓣周漏和瓣膜反流各1例，无临床症状与血流动力学影响。长期存活22例中，心功能恢复至I级者14例，Ⅱ级者8例。

　　讨论

　　1.疗效评价与影响因素。自1965年Wallace等报告用瓣膜替换治疗IE以来，IE治愈率明显提高。本组结果与近期一些报道相近[1～3]，即内外科联合治疗后长期生存率和心功能改善程度等均明显优于单纯抗生素或内科治疗组。影响其手术疗效因素主要有感染复发或再感染，严重心力衰竭和栓塞等并发症。本组资料显示术后早期致死原因是顽固性或难治性心力衰竭，而晚期或院外死亡系感染因素所致。很显然，IE静止期或未累及瓣膜或较局限者的手术治愈率甚高。

　　2.手术时机的选择。虽然IE的手术时机难以把握并且意见不一，但越来越多的资料表明，内科治疗无效时尽早手术可获得良好疗效[2，3];甚至急性炎症期手术效果亦佳[2～4]。我们认为，对IE治疗应视病情变化而定，内科治疗效果满意时不急于寻求手术，以进一步改善心功能和控制感染;但在抗生素不能控制感染、病情反而恶化或心衰加重等情况下，应果断采取手术，不必顾及抗生素使用疗程是否充足和感染是否控制等问题。

　　3.手术方式与瓣膜选用的问题。在二尖瓣位上一般使用机械瓣，在肺动脉瓣位上无疑是以同种瓣膜材料为好，而在主动脉瓣位上多有分歧，有人认为液氮无菌保存的同种主动脉瓣具一定活性，抗感染力强，是最好替换品[5]。因此本组前期手术中也较多地选用了同种瓣膜[6]。相反，有学者认为具有活力组织在循环中对病原体的反应性更敏感或更易受其伤害[7]。本组用同种瓣膜行AVR 5例，其中2例IE复发死亡。这也有可能与其手术所需时间更长、术后存在潜在性并发症如瓣膜反流等因素有关。

　　IE多数累及主动脉瓣，因主动脉瓣在整个心动周期中始终受力最大、易受到损伤有关。当感染侵及或造成升主动脉继发性病变时，应同时解决主动脉病变问题。本组1例施行了Bentall术，长期效果满意。当IE造成联合瓣膜损害时，应进行AVR加MVR。本组1例二尖瓣肉眼见受累较轻，仅作局部病灶剔除和成形，术后人工主动脉瓣启闭正常，也未发生瓣周漏和血栓等，但二尖瓣感染加重、药物无法控制而死于栓塞和衰竭。

　　在活动性IE手术中，操作轻柔、准确，和冠状窦逆行冷灌作心肌保护是十分重要的，以防止松脆的赘生物或坏死灶提早脱落、栓塞;有时IE侵及到冠状动脉开口，逆灌更显示其优越性。

　　4.远期疗效与随诊的有关事项。由于抗生素使用不当、菌种变异或耐药菌株产生等多方面因素，IE复发不少见;不仅在术前，即使是术中病理检测细菌阳性率也较低，要不就是产生对多种抗生素耐药。为防止IE复发或再感染，术后应保证足够疗程的应用有效杀菌性药物，指导其院外患者经常性查体与随访。超声心动图作为IE的可靠的诊断手段，应列为术后常规检查项目。远期疗效取决于换置后瓣膜的工作状态和有无VR并发症。