中医皮肤科病案首页质量分析

　　【摘要】目的对某中医医院皮肤科终末病案首页质量缺陷进行分析并提出解决方案，提高病案质量。方法对2016—2017年40份中医皮肤科归档病案问题首页进行终末质量检查，分析首页错误，并对首页典型问题情况进行分类统计分析。结果40份中医皮肤科首页缺陷病历中，诊断不准确病案17份，诊断不完整病案11份，编码错误病案6份，操作填写不完整病案2份，QY组（主要诊断与主要手术及操作无关）问题病案2份，病案打印问题2份。结论加强病案书写培训，加强学习专科疾病，熟悉疾病诊断及操作编码，对其他科室疾病编码做到熟悉了解。严格审查病案，做到病案完整性、准确性，不漏诊、不误诊。强化全科医师的学习工作，建立合理的考评机制。

　　【关键词】终末病案；中医皮肤科病案；缺陷分析

　　随着《中华人民共和国侵权责任法》、原卫生部《病历书写基本规范》、原卫生部《电子病历基本规范（试行）》的实施以及新医改的推进，病案书写的正确性、准确性显得尤为重要，而病案首页信息管理和采集，在新医改的实施过程中承担起了重要的角色[1]。2015年国家卫计委医政医管局在国内首次公开出版发行《CN－DRGs分组方案（2014版）》，并指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRGs质控中心，开展全国DRGs研究与推广工作[2]。DRGs（DiagnosisRelatedGroups）中文翻译为（疾病）诊断相关分类。DRGs分组是依据病案首页的信息完成的，数据的采集、收集及分组依据都来源于病案首页[3]。因而，首页信息的准确性直接影响到DRGs分组的结果以及定额支付标准的份额。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　研究对象为某三级甲等中医医院皮肤科2016年1月—2017年1月40份终末归档病案问题首页。

　　1.2质控方法

　　根据原国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》之《住院病案首页数据质量评分标准》[4]对病案首页填写及编码的要求，以各必填项目是否填全、是否按照分类规则正确选择了主要诊断及主要手术操作、所有临床相关的实际情况是否都通过编码进行准确表达，并以第二版的《病案信息学》疾病与手术操作分类章节的内容以及第2版ICD-10第1卷和第3卷、2011修订版ICD-9-CM-3作为评判标准[5]。质控医师资质：具有中国医院协会病案管理专业委员会颁发的国际疾病分类与手术操作分类编码技能水平考试合格证书及病历书写与质控评价培训班培训合格证书.数据的选取采用抽样调查的方法。

　　２结果

　　40份皮肤科住院病案首页，问题表现：1）诊断不准确病案17份，占42.5%；2）诊断不完整11份，占27.5%；3）编码错误6份，占15.0%；4）操作填写不完整2份，占5.0%；5）QY组2份，占5.0%；6）打印问题2份，占5.0%。各缺陷类别占比情况，详见（表1）。

　　3讨论

　　通过对40份中医皮肤科首页缺陷病历进行分析，得出结论，首先诊断不准确病案占42.5%。诊断不准确包括本科疾病诊断不准确和他科疾病不准确方面。本科疾病的不准确体现在疾病具体分类不准确方面，而他科疾病不准确多表现在对相似疾病诊断的分类模糊方面。其次，27.5%的病历表现为诊断不完整方面，具体体现在5个方面：1）疾病诊断不完整，我们要求，住院期间消耗医疗资源进行诊治过的疾病首页都要进行诊断；2）病理诊断不完整，这个诊断主要针对肿瘤疾病。对于既往史中提到的肿瘤疾病，要对其病理诊断进行编码；3）编码错误占15.0%，常见的问题体现在对他科相关检查操作不了解，导致使用编码错误方面，也表现出对相似编码的中文表述只注重表面内容，没有看到具体所描述的相关操作是什么；4）QY组病案占到10.0%。随着DRGs时代的到来，在首页主要诊断、主要操作选择上，应尽量避免出现QY组。针对中医皮肤科的治疗方案，可以多选用具有中医特色的中医操作作为主要操作选择；5）存在打印问题病案占到5.0%。这其中包括打印不清晰、打印重复、漏打等现象，这种问题应该尽量避免。以下对具体问题进行分析。

　　3.1诊断不准确

　　包括对本科疾病和他科疾病诊断不准确方面。3.1.1首页诊断寻常型银屑病（L40.001）、出院记录诊断关节型银屑病（L40.501+M07.3*），出现病案里外诊断不一致的现象。3.1.2腔隙性脑梗死（I63.903）、陈旧性脑梗死（I69.302）与脑梗死后遗症（I69.301）三个诊断的混淆。要求临床医生熟悉患者疾病发展过程，明确现阶段状态。3.1.3心脏搭桥术后（Z95）与其他手术后状态（Z98）诊断的混淆。Z95是指具有心脏和血管植入物和移植物，不包括心脏和血管装置、植入物和移植物的并发症（T82.-）。Z98是指其他手术后状态，不包括随诊医疗和恢复期（Z42-Z51，Z54.-）。3.1.4肾损伤（S37.001）与急性肾损伤（N17.901）诊断的混淆。疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）中将疾病诊断编码分为22章节进行叙述。其中第十九章规定：损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）归于此类编码中。因而S37属于损伤编码。N17急性肾损伤属于内科疾病范畴，是指一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱[6]。3.1.5肺结节病（D86.001）与肺诊断性影像异常（R91xx03）诊断的混淆。肺结节病是一种由不明原因形成的可以侵犯肺、肝、心、淋巴结、肾、脾、骨髓、神经等多个系统和器官的慢性疾病[7]。而肺诊断性影像异常包括范围较广，任何肺部影像检查异常都可归于此类。3.1.6医源性类固醇性糖尿病（T38.001）与正确用药所致类固醇糖尿病（E13.903）诊断的混淆。3.1.7关于残余类目的应用。当编码第三位类目出现.8和.9时，是指分类那些不能归类到该类目下其他特指亚目的疾病[8]。临床上，给予疾病残余类目诊断时要谨慎考虑。

　　3.2诊断不完整

　　主要以缺少其他科诊断为主。例如肠功能紊乱、肛周湿疹、结膜炎、肝功能异常等。

　　3.3操作编码错误

　　关于00.2与88.7的区别。00.2是指血管的血管内显像（IVUS）。88.7是指诊断性超声，不包括血管内显像（IVUS）。超声检查操作方式不同。

　　3.4QY组

　　主要诊断与主要手术及操作无关。医生习惯按照时间顺序填写手术操作；尤其对转科患者的首页书写，更多关注本科室疾病及手术操作，选择与本科室疾病诊断作为主要诊断，对应的手术操作作为主要手术操作，忽略了主要手术操作选择只重规则，不考虑出院科别的原则。如中医皮肤科寻常型银屑病在中医院有自己独特的中医疗法，应尽量避免选择心电图、泌尿系超声等理化检查，选择中药全身熏洗治疗、中药湿热敷治疗等与其相对应。

　　3.5打印问题

　　少数病案存在打印问题。包括打印不清晰、打印重复、漏打等现象。

　　4改进措施

　　4.1加强岗位学习

　　熟悉掌握本专业相关知识，对其他科专业知识要做到熟悉和了解。对其他科疾病的处理要做到及时会诊，及时补充诊断与治疗。加强病案首页规范化填写及国际疾病分类与手术操作分类（ICD-10和ICD-9-CM-3）的培训，提高人员素质，不断更新知识体系。

　　4.2重视首页管理

　　病案首页是整份病案的“窗口”，也是全部病案信息的核心[9]，具有重要的法律作用。认识到自己在病案中所记录的每一项内容都体现了自身的诊疗水平和业务素质，明确自己的职业风险和应承担的法律责任，自觉维护病案的真实性、完整性和科学性，自觉维护患者、医务人员和医疗机构的合法权益[10]，以高度负责的态度，正确无误地填好病案首页的每一项内容。

　　4.3熟悉了解其他临床科室、临床辅助科室相关工作内容

　　如B超室，放射科等。我们需要对其所开展的检查项目方法及过程进行了解和掌握，不仅帮助我们更好的填写病案首页，而且此项检查对患者的风险性和疗效性也可以做到预期的评估。

　　4.4加强科室管理，设立考评机制

　　加强三级医师和质控医师的工作职责。落实责任到人，对病案首页质量进行层层把关。做到真正的负起责任，三级医师认真审阅病案，质控医师落实把关，定期考核，保证病案的准确性。

　　4.5具体问题具体化

　　每个月进行首页问题总结。对于常见问题进行分析，总结。分析错误原因，是否存在易混淆的概念，具体问题落实，与病案室人员、临床科室、临床辅助科室沟通学习。

　　4.6多沟通，多交流

　　做到多学科的多交流，多沟通。临床科室之间、临床科室与辅助科室之间的相互沟通学习，与病案科相关编码员、质控员及时沟通，管理部门的汇报沟通。及时发现问题，解决问题。将病案质量做到真实、完整、准确。

　　作者：李楠，杜琨，姜希，方艳华，邹震，朱博雅。本文来自《中华皮肤科》杂志