神经外科急症手术配合

　　颅脑损伤常见于车祸、外伤、意外事故等，严重的脑损伤致颅内出血。现将我院2008~2009年间100例颅脑损伤急诊病人的手术配合介绍如下：

　　1临床资料

　　100例颅脑损伤病人全部经CT检查确诊。其中男61人，女39人，年龄最小6岁，最大87岁，平均年龄47岁。高血压致颅内出血或蛛网膜下腔出血12例，硬膜下血肿40例，硬膜外血肿30例，合并广泛性脑挫裂伤、颅骨骨折、颅内出血、脑疝等病人18例。开颅血肿清除60例，去骨瓣减压24例，钻孔减压、引流16例。手术成功89例，死亡8例，自动出院3例。

　　2手术配合

　　2.1器械准备。接手术通知单后，手术室护士即准备开颅手术包甲割1个，开颅器械1套(包括咬骨钳、剥离子、脑压板、线锯、线锯导板、脑膜剪、脑膜镊子、各种型号吸引头、冲洗器、带线棉片、牵开器、银夹等)，电钻1把，双极电凝、电刀1台，吸引器1台，心电监护仪、麻醉机各1台，全麻所需用品1套(包括气管导管、喉镜、牙垫、吸痰管、麻醉和急救药物等)，必要时备血。

　　2.2病员准备。

　　2.2.1保持呼吸道畅通和氧气有效的供给是缓解缺氧的关键。颅脑损伤病人因缺氧加重脑组织损伤，预后不良。病人进手术室后即予面罩给氧，并视病情调节氧流量。需全麻的病人，巡回护士协助麻醉师选用芬太尼、安定、硫喷妥钠、氟哌啶等药物静脉注射作诱导麻醉。过度通气后完成气管内插管。呼吸道有分泌物者要及时吸痰，清除呼吸道分泌物，以保证病人呼吸道畅通。密切观察病人的生命体征及血氧饱和度。血氧饱和度必须保持在95%以上。

　　2.2.2静脉通道是抢救病人生命的重要途径。补充液体、脱水、输血、止血、升压、降压、麻醉等药物均由静脉通道进入。手术护士迅速建立2条以上的静脉通道，以保证手术需要。用18～20号静脉留置针穿刺，以四肢大静脉为主，如静脉穿刺困难者选择颈静脉。

　　2.2.3根据病情予合适的体位。一般额、顶、颞部的病人取仰卧位，头下垫头圈。侧卧位的病人膝下、腋下应给予软垫，免血管、神经受压，用约束带固定病人防垫床。病人呕吐时将头偏向一侧，防呕吐物倒流呼吸道而引起窒息，并及时清除呕吐物。

　　2.2.4颅脑损伤的病人常伴有头面部挫裂伤，清除创伤部位的污浊，是保证手术切口无菌的关键。创口多为活动性伤口，沾有头发、泥沙及其他异物，巡回护士配合医生给双氧水、碘伏、生理盐水等彻底地清洗伤口，逐层缝合。防止手术切口感染。

　　2.3术中配合。

　　2.3.1洗手护士提前洗手，准备好电钻、吸引管、电凝镊子并固定之。医生常规消毒术野后，洗手护士熟练有序地传递器械和所需物品，配合医生铺巾、逐层切开皮肤、组织，用止血钳止血，牵开器牵开头皮，骨膜起子剥离骨膜，开颅电钻钻孔，线锯锯开骨板形成骨窗。钻孔和锯骨板时会产生大量的热量，需用冲洗器抽吸生理盐水冲钻孔处以降温。用已搓成黄豆大的骨腊封闭骨窗边沿以止血。递脑膜剪剪开硬脑膜，检查硬膜外、硬膜下或脑内出血点，用电凝止血，清除血肿。保持吸引管通畅，用生理盐水不断地冲吸残留血块，至冲洗干净为止。根据需要予明胶海绵、带线脑棉或银夹止血。检查无活动出血后逐层缝合，必要时放置引流管引流。在手术全过程中，洗手护士应严肃认真，传递器械时要轻、稳、准，对可能出现的情况和所需器械要随机配合，与医生同步。手术前及关颅前后洗手护士与巡回护士共同清点器械、带线脑棉、缝针、敷料等，防遗留颅内，并由巡回护士准确无误地记录在护理单上。

　　2.3.2抗菌素大多数不易通过血脑屏障，故在颅脑手术中更应严格无菌操作，以免颅内感染。血液是细菌良好的培养基，会造成多种细菌的繁殖，因此，术中冲洗的盐水如与血液混合，应及时更换，以免增加感染机会。冲洗盐水碗的托盘如被弄湿，应及时加铺无菌治疗巾，确保托盘干燥无菌。

　　2.3.3巡回护士要及时补充手术台上所需用物，随时调节无影灯方位以保证良好的视野，利于手术的进行。要协助麻醉师密切观察病人的生命体征和血氧饱和度变化，100例手术病人中，有2例术前出现呼吸心跳停止，经及时抢救心肺复苏，心跳和自主呼吸得到恢复，52例术中均出现不同程度的躁动、呕吐等反应，经吸痰、吸氧等处理后缓解。还须注意出血量和尿量的多少，根据病情变化及时调整药物及输液速度。脑压过高时用甘露醇、速尿等脱水剂，以降低脑压，减少脑再灌注损伤。而血肿清除后，颅内压降低会使血压迅速下降。此时应加快输液速度，或用代血浆等液体补充血容量，大出血病人应及时输血，确保手术能顺利进行。术毕协助医生擦干净血迹，整理衣物，与麻醉师一起送病人回病房。

　　3小结

　　急性颅脑损伤的病人伤势重、病情急，可在伤后数分钟或数小时内危及生命，医护人员须积极地抢救病人。因此，手术室护士需要良好的心理素质、高度的责任心和娴熟的护理技术，并具一定的应急和快速反映能力，熟悉和掌握手术的方法、程序和步骤，既分工又相互合作。手术过程中要与医生同步进行、默契配合，遇事要镇定、急中求稳，在最短时间内备齐所需物品，严格查对制度，严格执行无菌操作规程，确保手术顺利完成。

　　4注意事项

　　4.1协助麻醉、导尿、翻身、注意保护患者防压伤及电击伤。

　　4.2摆放体位时，注意脑部、颈部伸直，防扭曲，防危及病人生命。

　　4.3准确无误清点并及时记录。

　　4.4备好骨蜡、海绵及时止血。大量小针、细线准备，保管好小针，防断针。

　　4.5对于减压缝合用筋膜妥善保管、防丢失。

　　4.6术后抬病人、防止颈部脱位、应注意保护颈部，保证病人安返病房，认真交接班。

　　作者：吕宝芳，本文来自《中华神经外科》杂志