不稳定型骨盆骨折治疗中损伤控制骨科的应用

【关键词】 骨盆；不稳定骨折；损伤控制骨科

【摘要】 目的 探讨损伤控制骨科(damage control orthopaedics，dco)在不稳定型骨盆骨折治疗中应用的可行性和效果。方法 回顾性分析2004年6月至2007年6月应用损伤控制方法救治的32 例不稳定骨盆骨折临床资料。结果 运用损伤控制方法成功救治30 例，死亡2 例，发生并发症5 例。28 例得到随访，平均随访23个月。复位按照matta评定标准优良率为88.6％。结论 应用dco的方法处理可以降低不稳定型骨盆骨折患者的死亡率，减少并发症，提高救治成功率。

【关键词】 骨盆；不稳定骨折；损伤控制骨科

clinical study on damage control surgery in unstable pelvic fracture patients

hu haibo，yu baoqing，liu hui

(department of orthopaedics，the affiliated changhai hospital of the second military medical university，shanghai 200433，china)

abstract：objective to investigate the therapeutic effect of damage control surgery for unstable pelvic s the clinical data of 32 patients with unstable pelvic fracture admitted from june 2004 to june 2007 were analyzed s the damage control orthopaedics was successfully performed in 30(93.75％) of 32 patients.28 patients were followedup and the average times were 23 months.88.6％of the reductions were excellent or good according to matta′s sion the application of dco could reduce mortality rate and incidence of complications for unstable pelvic fracture patients.

key words：pelvic；unstable fracture；damage control orthopaedics

骨盆骨折占全身骨折的3％，由于骨盆骨折程度及移位情况复杂，且治疗难度较大，致残率及致死率较高。严重不稳定骨盆骨折合并重要脏器损伤的患者，其死亡率为10％～25％［1］。传统急诊处理不稳定型骨盆骨折以补液、输血为主，近年国外提出“损伤控制骨科(damage control orthopaedics，dco)”的概念，以早期有效处理来提高患者存活率。自2004年6月至2007年6月，我们应用损伤控制方法救治32 例不稳定型骨盆骨折患者，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组不稳定骨盆骨折32 例，其中男性21 例，女性11 例；年龄9～71 岁，平均39 岁。致伤原因：交通伤26 例，坠落伤和重物砸伤6 例。

本组患者的骨折类型是根据x线片结合急诊ct扫描进行诊断，按照tile［2］分类：b型(旋转不稳型)14 例，其中b1型3 例，b2型7 例，b3型4 例；c型(旋转与垂直不稳定型)18 例，其中c1型8 例，c2型6 例，c3型4 例。其中合并尿道损伤3 例，膀胱损伤2 例，直肠损伤1 例，骶神经损伤4 例，颅脑外伤3 例，胸部损伤3 例，腹腔脏器损伤4 例，脊柱损伤2 例，四肢骨折6 例。全部患者到达急诊时均有不同程度的骨盆大出血合并低血容量休克。

1.2 治疗方法 按损伤控制理论分三阶段治疗。第一阶段：补充血容量的同时进行有效的止血处理，控制致命性大出血，对不稳骨盆骨折早期一侧或两侧髂内动脉栓塞或者结扎，骨盆支架临时外固定等治疗。简单处理合并损伤，尽快恢复重要脏器的血液灌注，改善组织缺氧状况。32 例骨盆骨折大出血，均在早期使用骨盆外固定架固定，效果欠佳者再给予髂内动脉结扎15 例，双侧髂内动脉栓塞术7 例。手术时间为1.5～3 h，平均2.5 h，术中及术后输血600～3 200 ml。第二阶段：手术后入重症监护病房进行复苏和生理状态的优化。第三阶段：患者生理状况允许后，做延期的骨折确定性复位和内固定手术。6 例骨盆环稳定给予外固定支架维持治疗，24 例在病情平稳后再次行内固定手术治疗。

2 结 果

本组死亡率6.25％(2/32)，主要死于大出血休克和合并伤。共发生并发症5 例，急性呼吸窘迫综合征3 例，右髂总动脉血栓形成1 例，1 例皮下软组织感染，均痊愈。本组28 例均获随访，随访时间最短6个月，最长36个月，平均23个月。复位按照matta评定标准［3］：术后骨盆x线平片分离移位的最大距离小于4 mm为优；4～l0 mm为良；10～20 mm为可；大于20 mm为差。本组优为65.6％，良23％，可11.4％，优良率为88.6％。

3 讨 论

3.1 损伤控制骨科定义 stone等［4］于1983年率先提出了损伤控制的初步概念，是指对生命体征尚不稳定且急需手术治疗的患者，采用简便可行、有效而损伤较小的应急手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤。损伤控制性手术既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。对于某些多发伤患者，特别是伴有严重胸部损伤、骨盆环破裂或脑部损伤，急诊行简单止血、补充血容量、积极复苏、按计划分期再行手术固定骨折，是最有效的抢救方案。

骨盆骨折，特别是“开卷型”骨折患者骨盆容积扩大，会引起“负吸”效应，造成不断出血，加上静脉丛破裂，仅依靠补液和输血不能控制出血，无法有效维持生命体征。downs等［5］研究显示，稳定型骨盆环骨折出血患者的骨盆具有自填塞作用，即出血可在盆腔内自我限制，保证生命体征平稳，不出现休克。不稳定骨盆骨折常见于车祸、高处坠落等高能量创伤，多伴有其他部位的多发损伤，如尿道、膀胱、直肠、神经损伤，尤其是盆腔内脏器损伤可致大出血或休克，从而引发低体温、代谢性酸中毒、dic，可认为是致命性骨折［6］。因而在这种极端状态下的损伤引入dco理论是非常必要的。

3.2 早期控制出血 大出血合并低血容量休克是不稳定型骨盆骨折最常见、最紧急、最严重的并发症。骨盆骨折的出血来源有：a)海绵骨骨折，即骨折面出血；b)盆壁静脉丛撕裂伤；c)盆腔内中小血管损伤；d)贴近盆腔壁的肌肉及盆腔内脏器因骨折端刺伤而出血。eastridge等［7］研究认为，稳定型骨盆骨折出血多源于腹腔出血，而不稳定型骨折出血多因骨盆骨折造成。盆壁静脉丛广泛撕裂或盆腔中小血管的严重损伤可导致骨盆骨折大出血，这是由于骨盆侧支循环十分丰富、盆壁静脉丛无静脉瓣，一旦严重撕裂，出血难以自行停止，失血量可达到2 000～4 000 ml。

外科医师面对处于生理潜能耗竭状态的骨盆骨折患者，若对其严重性缺乏充分认识，进行一期广泛的手术治疗，无疑给伤员残存生理潜能“雪上加霜”，造成生理上的“第二次打击”。显然，严重代谢耗竭的伤员，紧急简化、有效止血手术，积极复苏、阻断生理潜能恶化的恶性循环；防治低温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱［8］；待病情平稳后计划分期再手术是惟一有效的抢救方针。dco是当前严重的损伤病人特别是那些不稳定的骨盆损伤伴有血液动力学不稳定的病人处理的一种选择，骨盆早期固定、止血等处理作为复苏过程的一部分。这样通过一个快速、有限的手术干预，使手术的不利影响降到最低，待病人情况稳定后再施行进一步的确定治疗。

外固定支架系统容易操作，在创伤抢救室就可以施行手术。这种设备是利用将钢针固定于髂嵴上，通过直接施加于骨折部位的外力稳定骨折来控制出血，给骨盆骨折初步稳定提供暂时或有限的固定。高能量损伤的骨盆骨折常伴致命性创伤大出血，临床上应尽早稳定骨折，减少骨盆再移位和再损伤，控制或减少失血，尽早稳定血流动力学，缩短抢救复苏期，提高生存率。simonian等［9］报告，创伤早期应用外固定术，使复苏期病死率从22％降到8％。本组患者给予外固定支架固定后大部分患者骨盆出血控制，血压逐渐上升，对不稳定骨盆骨折伴大出血病人早期成功救治具有非常大的意义。

临床上，血管造影或ct提示有大血管破裂，经积极抗休克和外固定处理，患者情况持续恶化，一经明确诊断，我们应及时予以一侧或两侧髂内动脉结扎术，从而达到快速有效的控制出血。对于早期虽经临时治疗和外固定但血液动力学仍有不稳的低血压病人，造影栓塞是有效的救治方法。血管造影的优越性是盆腔动脉造影可明确出血部位，选择性血管造影止血有效且操作安全、简便。血管造影栓塞术治疗难以控制的骨盆大出血的机制为选择性或超选择性造影和栓塞技术可控制及减少骨盆骨折的出血来源。栓塞类似于外科血管结扎的作用，从而避免了需切开后腹膜行髂内动脉结扎的创伤性止血方法，具有创伤小、适应证广、效果显著的特点。

3.3 重症监护病房复苏和生理状态优化 所有患者均转入重症监护病房，其治疗包括：纠正凝血障碍、低温、酸中毒，解除通气障碍并作必要的呼吸支持。

重症监护病房复苏和治疗是伤员整个治疗过程的一个重要环节或阶段。重症监护病房监护和治疗期间既要做好心、肺、脑复苏，加强重要脏器功能支持，防治脏器并发症，同时又要对治疗期间常发生的一些重要病情变化及时外科手术处理。一些伤员行重症监护病房监护及治疗本身就是为手术做准备，待伤员全身情况好转后手术，如休克伤员的术前容量复苏、实施损伤控制外科处理的复苏等。因此，创伤外科医生与专职重症监护病房医生的紧密合作至关重要。二者要经常在一起观察分析病情，共同讨论并制定处理方案，一旦出现严重的外科问题，需要及时行手术处理。本组对在重症监护病房治疗期间发生的3 例急性呼吸窘迫综合征患者，由于早期发现并给予了正确的处理，因而避免病情进一步恶化。

3.4 骨盆骨折确定性手术 后部结构没有完全破坏的b型骨折通常需要行骨盆前环固定。对于c型骨折通常需要行前环、后环同时固定。我们对6 例骨盆环稳定者给予外固定支架维持治疗，24 例在病情平稳后行内固定手术治疗。关于确定性手术时间问题，多数学者主张应在伤后36～72 h内进行手术，但我们认为应在病情平稳的情况下进行手术，如果血液动力学不稳定时还应推迟手术，时间只是决定因素之一，更重要的是患者的病理生理状态。确定性手术的必备条件为低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件为：a)氧运输正常；b)血液动力学状态稳定；c)酸中毒纠正；d)出血(从引流管)已经控制；e)无危及生命的其他因素存在［10］。

我们认为，应用dco的方法处理可以降低不稳定型骨盆骨折患者的死亡率，减少并发症，提高救治成功率，损伤控制技术应当在骨盆骨折处理中占有重要的位置。当然，在制定和实施骨盆骨折患者的治疗方案时，除要考虑骨盆骨折大出血外，还要考虑是否有更需先处理的问题及其他多发伤，同时需多学科的合作，以更好地控制严重骨盆骨折的出血、恢复血流动力学的稳定性、快速确定并处理相关的危及生命的创伤。

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