经腹膜后进路腹腔镜下肾囊肿去顶减压术(附65例

肾囊肿在成人中很常见，约50%有肾囊肿[1]。需要治疗的肾囊肿可采用经皮肾穿刺抽吸(同时用或不用硬化剂)、开放性手术或腹腔镜手术[24]。腹腔镜下肾囊肿去顶减压术最早由hulbert等[2]报道。大多数均采用经腹腔径路，我们于1999年1月到2006年10月采用经腹膜后进路腹腔镜下去顶减压术治疗65例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组65例，男36例，女29例，平均年龄42岁。囊肿直径5-15cm，平均9.8cm，其中右侧38例、左侧27例。其中32例均有患侧腹痛，症状的严重性采用直观类比疼痛评分表分析(0表示没有疼痛，10是想象中最疼痛的情况)，疼痛分值范围为6.5-9，平均7.2。超声和增强ct证实为偶发的单纯性肾囊肿，静脉尿路造影(intravenous urography, ivu)检查排除囊肿与集合系统不相通。

1.2 去顶减压方法 患者采用侧卧位并升高腰桥，手术台稍向前倾斜使腹膜和肠管远离套管的位置。取腋后线上距髂嵴上缘2cm处的1.5cm切口插入第一个套管，另两个穿刺套管采用腹腔镜直视下插入以避免损伤腹膜。腹腔镜下见囊肿表面覆盖的gerota筋膜变薄，蓝色的囊肿顶常容易辨认。如果囊肿位于前面、中间或前内侧，从肾脏外侧缘进行游离并向后牵拉以暴露其前部，采用顿性与锐性分离相接合的方式暴露囊肿，电切囊肿去顶，除了靠近集合系统或肾大血管的囊壁，其它残留囊肿的边缘和基底部都需要电灼，最后可用肾周脂肪组织填塞在囊肿的底部。术后于腹膜后腔留置一闭式引流管。对肾盂旁囊肿，腹腔镜手术前，插入输尿管导管，这样可在术中注入染料来排除集合系统的穿孔。

1.3 随访 患者术后3、12、24个月采用直观类比疼痛评分分析疼痛的程度和超声检查来确定有无复发，活动评估是通过询问是否恢复非重体力的活动、正常工作和完全恢复。

2 结 果

65例手术均获得成功，平均手术时间86min(48-170min)，估计失血量为80ml(40-200ml)，引流管24-48h后拔除。3例患者伤口感染，2例切口延迟愈合，1例肾盂旁囊肿去顶时损伤集合系统而尿漏，插入双j管，尿漏停止。平均住院时间3.4d(2-8d)，恢复非重体力活动、正常工作及完全恢复的平均时间分别是7、10、20d。平均随访时间13个月(3月-2年)，有症状的32例患者疼痛评分从术前平均7.6降到术后3个月平均1.3，而12个月后30例症状完全消失(93.8%)，2例术后12月疼痛无明显缓减。4例患者术后1年超声检查发现有囊肿复发，其中2例为肾盂旁囊肿，复发者囊肿直径术前6-11cm，复发时为3-4cm。

3 讨 论

良性肾囊肿的疼痛主要采用非甾体的抗炎药或麻醉药治疗，当这些治疗无法缓解症状时，可能提示需减压。过去处理肾囊肿的方法有手术探查、开放去顶减压术，现可采用各种各样的微创治疗方法，例如经皮肾穿刺抽吸(注射或不注射硬化剂)、经皮造袋术、输尿管镜下囊肿造袋术和腹腔镜切除术[24]。

经皮肾穿刺抽吸后注射硬化剂复发率达32%[5]。经皮肾或输尿管镜下去袋术常需接触x线，缺乏远期效果的报道，而且需要拔除支架管，这也会增加患者的不适。腹腔镜有术后疼痛轻、住院时间短和康复快的优点.对于禁忌穿刺抽吸注入硬化剂的囊肿，而且患者拒绝开放手术以及穿刺抽吸注入硬化剂后复发囊肿或大于5cm的囊肿，我们均采用腹腔镜去顶减压术。

我们的实践证明经腹膜后进路腹腔镜去顶减压术可减少并发症及失血量、缩短手术时间和住院时间，并且恢复更快。持续性疼痛在93.8%的患者中得到完全缓解，影像学检查95.3%可以治愈。在我们诊治的患者中，有2例在术后12个月症状无明显缓减，b超提示肾囊肿复发，均为肾盂旁囊肿，考虑可能是术中囊肿壁切除不够充分。腹腔镜下肾盂旁囊肿的切除是泌尿外科医师棘手的问题，因为靠近门脉系统和集合系统。本组2例切除不充分，导致无症状的囊肿复发。肾盂旁囊肿的病例，术中输尿管内插入输尿管导管，有助发现畸形的集合系统和识别集合系统的损伤与否。

我们认为囊肿壁的充分切除，非肾盂旁囊肿残留囊壁予以电灼，所有的病例均应用肾周脂肪填塞残腔是降低术后复发的有效措施。

【参考文献】
[1]hemal ak. laparoscopic management of renal cystic disease [j]. urol clin north am, 2001, 28(1):115126.

[2]hulbert jc, shepard tg, evans re. laparoscopic surgery for renal cystic disease (abstract) [j]. j urol, 1992,147(2):433a.

[3]fontaana d, porpiglia f, morra i, et al. treament of simple renal cysts by percutaneous drainage with three repeated alcohol injection [j]. urology, 1999,53(4):904907.

[4]yoder mb, wolf js jr. longterm outcome of laparoscopic decorication of peripheral and peripelvic renal and adrenal cysts [j]. j urol, 2004,171(2):583587.

[5]okeke aa,mitchelmore ae, timoney ag. comparison of single and multiple sessins of percutaneous sclerotherapy of simple renal systs [j]. bju int, 2001,87(2):280283.