内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石

【摘要】 目的 探讨分别应用腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆总管探查术一期缝合(lc+lcbde)与经内镜下十二指肠乳头肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术(lc+est)两种微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果，了解两种方法有无差别。方法 78例胆囊结石合并胆总管结石患者，按住院号顺序随机分为两组，其中行lc+lcbde患者40例，行lc+est患者38例。比较两组手术时间、住院天数、术后并发症、结石数目及大小、住院费用等情况。结果 分别用两种微创方法治疗胆囊结石并胆总管结石的78例患者均治愈。结果显示除在手术时间方面差异有统计学意义(p<0.05)外，其他研究指标差异均无统计学意义(p>0.05)。结论 采用lc+lcbde与lc+est两种微创方法治疗胆囊结石并胆总管结石均是合适的。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;腹腔镜下胆总管探查术;经内镜下十二指肠乳头肌切开取石术;胆结石

　　我国成年人胆囊结石的患病率为7%~10%[1]，其中10%~15%因胆囊结石行胆囊切除术的患者合并胆总管结石[2]，而且胆囊结石合并胆总管结石的可能性随年龄增加而增大。目前对于胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方法很多，归结起来大致有以下三种：①腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆总管探查术;②腹腔镜下胆囊切除术+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术;③腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术。本研究旨在对腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆总管探查术一期缝合(lc+lcbde)与腹腔镜下胆囊切除术+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(lc+est)这两种临床应用较广泛的方法进行对照研究。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本实验选取2006年3月至2009年8月间在我院住院的78例胆囊结石合并胆总管结石患者，病例选择标准：①术前经b超及ct或mrcp确诊为胆囊结石合并胆总管结石;②胆囊结石符合lc指征;③影像学提示胆总管直径在0.8~2.0 cm之间，胆总管结石直径<2.0 cm;④术前检查排除胆道畸形和胆道恶性病变;⑤首次接受上腹部手术;⑥患者均签署接受本研究内镜和腹腔镜手术治疗的知情同意书。排除标准：①急性重症胆管炎;②伴有其他不能耐受手术或影响手术效果的疾病。患者年龄27～86岁，平均(58.3±12.4)岁;男29例，女49例。发病时间1 d至30年余，平均4个月。所有患者均有不同程度间断右上腹部疼痛，其中黄疸患者50例，伴发热患者8例。按住院号顺序随机分为两组，其中行lc+lcbde患者40例;行lc+est患者38例。随访1个月~3年，lc+lcbde组失访6例，lc+est失访7例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 lc+lcbde。气管插管全麻，采用四孔法，解剖胆囊三角，夹闭胆囊管，胆囊管不切断以牵引暴露胆总管。显露胆总管前壁1~2 cm，胆道造影穿刺针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，在十二指肠上段胆总管处切开胆总管1.5～2.0 cm左右，通过剑突下套管将5 mm纤维胆道镜插入切开的胆总管，按先上后下的顺序，探查胆总管直至左右肝管，再探查胆总管直至下端开口处，甚至可以进入十二指肠。经反复探查，向上应可清楚见到左右肝管及其分支肝管开口，结合术前影像学检查结果评估是否存在肝内胆管结石。反复确认无胆道结石残留，无胆管狭窄，予以4?鄄0可吸收线将胆总管间断一期缝合[3]，缝合针距2~3 mm。缝合完毕后，冲洗创面，并可用干纱条放在胆总管切开处，在止血的同时可以观察纱条有没有黄染，以此可判断是否存在小的胆漏。手术结束之前在小网膜孔处放置24f橡胶引流管，以防止胆漏或出血。术后24~48 h患者即可进食。

　　1.2.2 lc+est。患者口服咽部局麻祛泡剂后，取俯卧位，进镜至十二指肠降段并摆正乳头，插入乳头切开刀并经导丝引导进入胆总管后行胰胆管造影，证实胆总管结石后，根据造影显示结石大小的结果，用退刀法行est。乳头切开长度根据结石大小，以能取出结石为度，一般作中切开。如结石过大，则应用机械碎石器将结石挤碎后取出[4]。est成功后，再做胆道造影，证实结石取净或胆总管下端通畅无梗阻后，放置鼻胆管引流，术后予以生理盐水间断冲洗，一般放置3～7 d。术后24 h内连续测血清淀粉酶3次，如无异常，可正常进食。在患者可顺利进食后1～2 d，行lc。

　　1.3 统计学方法 为采用spss16.0统计软件包，对两种手术方法治疗过程中的手术时间、住院天数、结石数目、结石大小(最大一枚直径)、住院费用等5项指标进行两独立样本t检验。

　　2 结果

　　78例患者均治愈出院，在lc+lcbde组出现2例胆漏并发症：经禁食及充分引流后，分别于术后1周和2周治愈。lc+est组有2例出现水肿性胰腺炎：经抗胰腺炎治疗后逐渐好转，est 2周后行lc。随访1个月至3年，lc+lcbde组失访6例，未见胆管狭窄、结石复发等远期并发症;lc+est失访7例，未见胰腺炎发作患者，有2例出现急性胆管炎，经治疗后痊愈。

　　对两种手术方法治疗过程中的5项指标进行两独立样本t检验，除了手术时间有统计学意义外(p<0.05)，其他4项指标均无统计学意义(p>0.05)。见表1。

　　3 讨论

　　目前治疗胆管结石逐步向微创方法迈进，相对传统开腹手术而言，确实减轻了手术创伤。然而，术者、患者和手术操作相关因素都会影响这些治疗方法的预后。lcbde由于腹腔镜有5～15倍的放大效果，且视野良好，使胆管缝合非常清楚可靠，缝合质量可接近显微外科水平，腹腔镜下胆道镜取石动作轻柔，无金属探条的操作，能将胆管黏膜及乳头损伤减小到最低程度，术后胆道黏膜及十二指肠乳头水肿轻[5]，术后不至引起胆道压力过高而致胆漏[6]，目前更倾向于一期闭合胆管。这样的技术避免了使用t管引起的相关疾病，而且消除了t管造影的必要性，但是有人认为目前仍没有确切的实验数据说明这一技术优于其他技术[7]。

　　lc+est对胆总管结石治疗的适应证正逐渐扩大：急性化脓性胆管炎est应作为首选方法，而且要求应在24 h内行紧急est。

　　两种方法治疗胆囊结石合并胆总管结石均取得良好的微创效果，在治疗过程中，都有并发症出现。lc+lcbde一期缝合发生胆漏的原因很多：①针眼处渗漏胆汁;②胆管内结石未取净，胆管梗阻;③手术操作粗暴造成医源性胆管内壁损伤，术后胆管黏膜水肿，胆道内压力升高而出现胆漏[9]。由于主操作孔位于剑突下，缝合时与胆总管几乎垂直，所以缝合相对困难。对于胆总管直径扩张不明显的患者，缝合时尤其注意避免边距过宽，引起术后胆总管狭窄，因此缝合技术是lc+lcbde组的难点，发生胆漏多是由于缝合技术的缺陷造成的。我们的体会是在缝合胆总管时可以将观察孔移至剑突下的穿刺鞘处，从脐部戳孔处进入缝合器械，显露良好时，缝合相对较前法有所简单，并且缝合时的疲劳感可以减轻。对于肝内外多发胆管结石或者在术中见附壁结石难以取尽者，应放置t管引流，以利于术后再次胆道镜取石。lc+est组绝大多数均为二期手术，增加费用及住院时间。

　　对于远期并发症，由于我们选择入组患者相对较严格，对于胆管残余结石及重症胆管炎患者均放置t管引流，未选入组，因此lc+lcbde组患者经1个月至3年随访未见胆管残余结石及胆管狭窄等明显并发症;lc+est组出现2例胆管炎患者，经治疗后好转，但更远期并发症的出现仍在随访中。现在多数医师已经意识到乳头功能的复杂性，轻易切开可能会使某些重要功能丧失而无法弥补，因此各种文献已越来越强调保护乳头的重要性。

　　结合临床实际考察，就其治疗效果而言，手术时间的差别并无特别重要价值，两种手术方式的手术快慢不同，可能与术者的操作技术熟练程度、手术技巧、手术分步进行存在差别，但不应当认为lc+lcbde比lc+est有明显优越性。因此，选用lc+lcbde与lc+est两种微创方法治疗胆囊结石并胆总管结石均是适合的。

【参考文献】
　　[1] 黄志强. 胆道外科基础与临床[m]. 北京：人民卫生出版社，2003：3-7.

　　[2] 吴阶平. 黄家驷外科学[m]. 北京：人民卫生出版社，1999： 1262-1274.

　　[3] 钟立明，彭毅，周汉新，等. 腹腔镜胆总管切开取石术后胆道引流方法的改进[j]. 临床和实验医学杂志，2006，5(6)：667-669.

　　[4] 沈汉斌，卢小明，郑启昌，等. 腹腔镜胆总管探查术的应用现状[j]. 中国临床医学，2004，11(3)：296-297.

　　[5] 尹思能，李青亮，张士诚，等. 腹腔镜胆总管探查的临床价值(附530例报告)[j]. 中国微创外科杂志，2003，3(2)：122-124.

　　[6] 索运生，张明哲，尹思能，等. 腹腔镜胆总管探查、一期缝合和t管引流后胆道压力的变化的比较[j]. 中国微创外科杂志，2006， 6(1)：21-23.

　　[7] gurusamy ks， samraj k. primary closure versus t?鄄tube drainage after laparoscopic common bile duct stone exploration [j]. cochrane database syst rev，2007，(1)：cd005641.

　　[8] 陈平，王曙光. 腹腔镜胆总管探查术并发症的防治体会[j]. 中国内镜杂志，2004，10(6)：21-23.