经肛门综合治疗直肠前突临床观察
【摘要】 目的 探索治疗直肠前突引起的出口梗阻型便秘的有效方法。方法 采用经肛门直肠下端黏膜吻合器环切、纵行直肠黏膜瓣切除连续缝合术。并针对直肠前突的不同合并症，选择性地进行消痔灵注射、后位耻骨尾骨肌部分切断综合治疗26例。结果 术后随访0.5～4年，痊愈21例，显效4例，好转1例，3年复发1例。结论 由于显著降低了肛门直肠内压，增大了肛直角，增强了直肠阴道隔抵抗腹内压及肛管张力的能力，切断排便困难—腹压、肛门直肠内压升高—括约肌痉挛性收缩的恶性循环链，从而达到治疗目的，安全有效。
【关键词】 直肠前突；结直肠外科手术；消痔灵注射；临床观察
clinical observation on 26 cases of rectocele treated by combined therapy through anus
guo maohua, yuan yuejiao, wang xinji, et al. department of coloproctology, gongming people's hospital, new zero of guangming, shenzhen 518106, guangdong, china
[abstract] objective to explore the effective methods for treating outlet obstructive constipation caused by rectocele. methods twentysix patients with rectocele was treated by mucosal sleeve resection by stapler or rectal mucosal flap longitudinal resection and continuous suture, and xiaozhiling injection and posterior pubococcygeal muscle partial section were adopted selectively. results after a followup of half to four years, 21 cases healed completely well, 4 cases had marked effect, 1 case improved and 1 case recurred within three years. conclusion this combined therapy is safe, reliable and effective for rectocele.
[key words] rectocele; colorectal surgery; xiaozhiling injection; clinical observation
直肠前突(rectocele,rc)是指排便时直肠前壁成囊袋状突向前方超过0.6 cm以上，而造成排便困难的一种疾病。多数合并直肠黏膜脱垂、会阴下降综合征及耻骨尾骨肌综合征，单一的治疗方法，往往疗效不十分可靠。2004年开始，我们采用经肛门吻合器直肠黏膜环切、纵行黏膜瓣切除缝合术，针对直肠前突的不同合并症，选择性地进行消痔灵注射、后位耻骨尾骨肌部分切断综合治疗中、重度直肠前突引起的便秘26例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例均为已婚女性，其中：3例3孕产3；7例2孕产2；16例1孕产1。年龄30～68岁，病程3～13年。经保守治疗3个月以上无效。根据1999年全国便秘诊治新进展学术研讨会议定的分度标准，其中中度17例，重度9例。合并不同程度的直肠黏膜脱垂15例；耻骨尾骨肌综合征10例；混合痔9例；会阴下降综合征3例。
1.2 手术指征 （1）典型的出口梗阻型便秘临床表现；（2）排便造影的x线表示中度以上直肠前突典型表现；（3）经规范保守治疗3个月以上无效；（4）合并有慢传输型便秘具有以上3项条件者。
1.3 治疗方法 术前按结直肠手术前常规肠道准备，麻醉多采用腰硬膜外联合，体位采用俯卧折刀位。麻醉显效后扩肛至4～6指。
第一步：按吻合器痔手术方法作直肠下端黏膜环切术，荷包缝合的高度为直肠前突的囊袋中点。
第二步：在吻合口直肠前壁的中点，也就是直肠前突囊袋的中点，作一个“8”字缝合并作牵引，用电刀在吻合口的上下切除一个2 cm宽的纵行黏膜瓣，长度上至直肠前突的囊袋顶点，下至齿线上0.5 cm，用20无损伤缝合线进行连续缝合，注意所有操作不能穿透阴道壁。
根据不同的合并症选择性地进行：
第三步：合并直肠内膜脱垂的用1∶1的消痔灵注射作直肠黏膜下点状注射，分3～4个平面，每个平面3～4个点，每点1.5 ml，总量15 ml左右。合并会阴下降者按治疗直肠完全脱垂的方法分别作两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙注射，左右各15 ml，总量40 ml左右，注意无菌操作。
第四步：合并耻骨尾骨肌综合征的在肛门后方距肛缘2 cm处作弧形切口，根据术前临床表现和肛门压力测定判断，确定切断部分耻骨尾骨肌的多少，并作耻骨尾骨肌断端反折结扎，缝合切口。
术后应用抗生素5 d预防感染，禁食并控制排便5 d，以后逐步恢复正常饮食，加服非比麸及补中益气丸。
1.4 结果
1.4.1 疗效标准 （1）痊愈：症状、体征消失，排便造影正常。（2）显效：症状体征明显改善，排便造影轻度异常。（3）好转：症状体征好转，排便造影改善。（4）无效：症状体征或排便造影无变化［1］。
1.4.2 疗效 本组术后随访0.5～4年，痊愈21例，显效4例，好转1例。3年复发1例。本组病例均一次性治愈，排便通畅、时间缩短，多数每日1～3次。术后并发排尿困难5例，后位切开感染裂开1例。无其它并发症。
2 讨 论
直肠前突是引起女性排便困难的重要原因之一。发病原因是直肠阴道隔先天性的薄弱和后天因妊娠、腹压增加、组织变性、胶原分解增加合成减少及激素水平改变等因素造成其损伤以致排便时直肠向阴道侧膨出，引起直肠下段生理性弧度改变，直肠前壁肠肌张力减弱而见排便障碍［2］。
直肠前突修补术自20世纪初开展以来，国内外学者报道的术式很多。根据修补术的入路的不同可分为：经直肠、经阴道、经会阴和经腹部4类。近年来也有一些如pph、直肠黏膜下注射、胶圈套扎等手术疗法的报道。但报道疗效并不理想，特别是远期疗效，复发率较高。我们认为应同时治疗合并症，特别是要处理直肠黏膜脱垂、会阴下降综合征及耻骨尾骨肌综合征，否则难以达到理想的疗效。
吻合器痔手术方法作直肠下端黏膜环切术加纵行黏膜瓣切除连续缝合术，手术后形成的“十”型瘢痕固定结构，增强了直肠阴道隔抵抗腹内压及肛管张力的能力。切除脱垂的黏膜，消痔灵注射后的粘连固定，显著降低了肛门直肠内压。耻骨尾骨肌的部分切断，增大了肛直角，提高了肛门直肠排便时的顺应性。切断排便困难—腹压、肛门直肠内压升高—括约肌痉挛性收缩的恶性循环链，从而达到治疗目的。
治疗过程中须严格执行无菌操作，作肛周注射和后位耻骨尾骨肌部分切断时应特别注意。吻合器直肠下端黏膜环切术的荷包缝合高度是直肠前突的中点，注意所有操作不能穿透阴道壁，防止直肠阴道瘘的发生。
手术后采用科学的辅助治疗和饮食护理对促进康复，有效提高术后远期疗效有重要的临床价值。如中医中药、饮食疗法等已被临床证实为行之有效。特别是多运动、多饮水、多纤维素食物为主要内容的“三多”式家庭护理要求已作为普遍采用的术后康复指导［3］。本组病例较少，观察时间较短，远期疗效还有待进一步观察。
【参考文献】
［1］ 倪士昌.肛门后方切开加改良修补术治疗直肠前突型便秘［j］.中华普通外科杂志，2005，10：63263.
［2］ 张东铭.直肠前突的解剖生理［j］.中国肛肠病杂志，2003，1（23）：35.
［3］ 赵兴明.手术治疗直肠前突研究进展［j］.结直肠肛门外科，2008，14（2）：141143.