老年梗阻性结肠癌的外科治疗

结肠癌是胃肠道常见恶性肿瘤之一，老年人发生结肠癌不少见，且常出现肠梗阻，合并其他疾病，5年生存率仅为45%左右 ［1］，这类患者日益引起外科医生的重视。

1 老年梗阻性结肠癌患者临床特点

①病史长，病情重，误诊率高，高龄患者反应差。平时多有便秘习惯,易掩盖病情,对慢性不全性肠梗阻能较长时间耐受,往往出现急性肠梗阻、急腹症后才来医院就诊, 肿瘤多属晚期,部分已发生肝转移。②并存病多，术后并发症高。高龄患者多并存心脑血管疾病、慢支肺气肿、糖尿病、肾功能不全,及慢性阻塞性肺疾患等。且常合并有1种或1种以上的慢性病, 由于各脏器功能的衰退,手术风险较大，术后也易发生肺感染、心律失常、心肌梗死、尿路感染、切口裂开、切口感染、低钾血症、吻合口漏等。死亡原因则多为感染性休克、mods、ards等。

因此，对此类患者的处理难点有两方面:①长时间慢性肠梗阻致梗阻近侧肠管明显扩张,肠壁水肿、血液循环差,梗阻部位远近两侧肠管口径相差悬殊，ⅰ期切除吻合风险很大、安全性低。②肿瘤存在已久,慢性消耗使患者全身营养状况欠佳,水电解质平衡失调和肠内积粪早已存在,肠道细菌丛发生变化,细菌大量繁殖、毒素吸收增加,脏器功能受损加重,术后极易发生mods［2,3］。

2 术前诊断

老年肠梗阻患者首先要想到结肠癌的可能,为明确诊断, 应详细追问病史,仔细检查。患者可有程度不等的肠梗阻症状和体征；腹部x线摄片提示肠腔有不同程度的积气和液平；x线低压低张钡剂灌肠造影检查，显示病变结肠呈向心性或偏心性狭窄；行电子纤维结肠镜检查，可发现结肠肿瘤，对于存在不同程度的肠梗阻，只要一般情况好，仍主张行排便灌肠做电子纤维结肠镜检查；b超和ct检查对了解腹部肿块和肿大的淋巴结、肝内有无转移等均有帮助［4］；近年来开展的三维内镜及表面覆盖显像, 清楚地显示病变的腔外浸润范围、淋巴结转移、肝转移情况及恶性截断征象, 并直观立体地显示腔内不规则隆起及龛影,黏膜破坏及管腔不规则狭窄，更显示其诊断优势［5］；血清癌胚抗原值约60%的结肠癌患者高于正常，但特异性不高，对判断预后和复发有一定的帮助；有条件行pet/ct检查，对诊断很有帮助。综合以上各点，并结合症状和相关检查不难做出诊断。一旦确诊需及时手术，对于不能确诊的患者在保守治疗8～12 h后，症状体征无缓解且进行性加重者，应及时剖腹探查，以免延误治疗。

3 术前准备

外科治疗应持积极态度, 即使不完全梗阻, 保守治疗暂时得到缓解的患者也应积极准备。除了完善必要的术前检查外，还要给予持续有效的胃肠减压，并纠正水、电解质、酸碱失衡，纠正低蛋白血症，补充血容量，经静脉予以广谱抗生素。并存病是增加手术风险、危险性的主要因素,术前必须全面检查,正确评估心、脑、肝、肾等重要器官的功能,需术前准备充分,有效控制或治疗并存病,提高手术耐受性,减少术后并发症和病死率。另外，有报道中西医结合术前总攻疗法使一部分患者的肠梗阻得到缓解，由急诊手术转为限期手术，提高了手术的安全性 ［6］。传统观念把结直肠癌术后吻合口漏、感染和病死率高归因于肠内细菌和内容物污染导致的继发感染。肠道准备可以减少细菌数量,是减少感染、保证吻合口愈合、降低并发症和病死率的关键之一。目前肠道准备有机械性（清洁灌肠）和药物性肠道准备。间歇性全消化道灌洗法既能达到清洁肠道、满足手术的需要,又能缩短治疗时间、减少灌洗液用量和副作用、降低费用［7］。

4 术式选择

老年梗阻性结肠癌手术的目的：一是解除梗阻救治患者，二是争取根治性切除肿瘤。最满意的效果是ⅰ期切除肿瘤并肠道重建，但不是所有的患者都可以达到这样的效果，应在保证老年患者安全的前提下根据不同的情况选择不同的手术方式。

对梗阻性右半结肠癌, 行一期切除吻合术已形成共识。只要患者全身情况可、能耐受根治手术、肿瘤可以切除，可以考虑行ⅰ期切除吻合，以提高患者生活质量。肿瘤不能切除或不能耐受根治手术者可根据情况行近端肠造口或短路手术，解除肠道梗阻。

出于安全性的考虑，以前对梗阻性左半结肠癌的患者大部分行分期手术，但是分期手术住院时间长，患者经济压力大，且要忍受再次手术的痛苦，更有甚者易引起肿瘤的转移，失去根治的机会。目前对梗阻性左半结肠的ⅰ期切除吻合手术尚有一些争论, 由于经验的不断积累, 手术技巧的提高,在围手术期加强支持治疗及良好的护理, 使手术变得比较安全, 多倾向于ⅰ期手术。但是,一些肠壁血运较差、水肿明显，全身情况很差, 各种并发症很严重, 估计一期切除吻合有极大的风险时, 则应分期手术。对极少数病例, 即使是作横结肠造口, 有时也有极大的危险［8］。

一般情况好的左半结肠梗阻老年患者，术中通过肠道灌洗，行ⅰ期肿瘤切除加吻合术是可行的。ⅰ期手术成功的关键是避免肠瘘的发生，采用顺行肠道灌洗法，可彻底灌洗肠道。这样处理后不仅可以弥补肠道准备的不足，而且可以使扩张的肠管回缩，改善血运，利于吻合。但术中灌洗麻烦、耗时，并可能增加粪便溢出污染的机会。认为采用浆肌瓣覆盖式吻合术，可以减少肠瘘发生 ［9］。对一般情况好的左半结肠癌患者，一个有经验的外科医生是可以对其进行ⅰ期切除吻合的。当然，能否行ⅰ期切除吻合虽然与操作者有关，但更主要的还是患者自身良好的机体条件［10］，所以要遵循个体化原则，不能强行该术式。

ⅰ期肿瘤切除加近端结肠造口术不但ⅰ期切除了肿瘤，解除了梗阻，还避免了ⅰ期切除吻合易导致吻合口瘘的危险，所以对于梗阻时间较长、肠壁血运较差、水肿明显或一般情况差，不宜行一期吻合的，最好选择这种处理。术后3～6个月，再考虑肠道重建。

结肠次全/全切除术则既ⅰ期切除了肿瘤，解决了梗阻，又ⅰ期行肠吻合，避免了分期手术，同时由于不用术中灌洗，大大缩短了手术时间，增加了手术的安全性，而且切除了全部或大部结肠，避免或减少结肠癌的复发和再发，最主要的是回肠血运丰富，回结肠吻合更安全。缺点是本术式切除了过多的正常的结肠，术后患者可能大便次数增多，影响生活质量。

随着内镜及腹腔镜技术的发展，对这些患者有了更多的治疗方法。应用内镜置入自扩金属支架，暂时解决梗阻，使患者转入择期手术，再应用腹腔镜行结肠切除术，确保对患者的手术损害最小。对于那些只能行短路手术、腹壁造口姑息治疗的患者也可以置入支架，缓解症状，且后者更容易被接受。支架置入术不仅可以作为癌性肠梗阻的姑息治疗手段，而且也是一种为这类患者做好充分常规术前准备的手段［11］。

5 术后处理

①术后有效的抗炎治疗很重要，这类患者一般营养状况差，抵抗力差，很容易发生感染，一旦炎症存在，患者营养消耗多，更不利于患者恢复，增加发生吻合口瘘的可能性；②要注意纠正低蛋白血症，可输血浆或白蛋白，这不仅可以促进吻合口的愈合，也可以增强患者抵抗力，避免炎症的发生；③保持引流管通畅，引流管至少保留一周，有效的引流可以使部分肠瘘经保守治疗得到痊愈；④鼓励患者早下床活动，尽早促进肠蠕动的恢复；⑤术后应常规扩肛，以减少肠道张力，利于吻合口的愈合；⑥积极处理合并症，老年患者常合糖尿病、高血压病等，往往导致致命后果。⑦采取有效的肠外营养支持是一个非常重要的措施，围手术期营养支持,可防止或降低术后并发症的发生率和手术病死率［4，12］。

对于老年梗阻性结肠癌患者，外科治疗仍然是主要治疗手段。经非手术治疗缓解者，宜限期手术，而需急诊手术者，则要及时明确诊断，术前正确的评估和准备，尽早手术，术中严格掌握适应证，根据患者的整体情况、癌肿部位、癌肿的局部情况合理选择术式，重视围手术期处理，这类患者仍可达到满意疗效。

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