用循证医学思想指导非预防医学专业的卫生学教

　　循证医学（)是近年来医学领域中迅速发展起来的一门新学科。20世纪80年代以来，其基本思想和理论很快被全球医学界接受和应用。用循证医学的观点来指导卫生学教学工作，是预防医学教育中亟待开展的工作之一。这在生物医学与信息学飞速发展的今天，显得尤为必要。

　　1循证医学的基本理论

　　1.1循证医学（EBM)的含义——遵循证据的医学

　　1992年加拿大麦克玛斯特大学著名临床流行病学家Davidsackett教授将循证医学定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑到患者的价值和愿望，完美地将三者结合在一起，制定出适合该患者的治疗措施'由此可见，循证医学的核心就是:在医疗决策中将最好的研究证据、个人的临床经验和技能、患者的价值和愿望相结合。循证医学不是对传统医学的彻底否定，而是对传统医学的进一步丰富和和发展。循证医学同样重视基础知识、临床经验和技能及专家意见，但更关心的是大范围内的人群情况，更关心患者生活质量的提高、生存期的延长、治疗的经济和社会效益。它倡导的基本思想充分体现了现代医学的科学性、先进性和系统性要求。

　　1.2循证医学的证据

　　目前国际公认的最科学可靠的研究证据来源于设计合理、方法严谨的随机对照试验（randomizedcontroliedtrialRCT)和对这些研究所进行的系统评价（systemicreview，SR)或Meta分析结果。由于这些证据通常经过严格的评价方法筛选，故被认为是评价医学研究的金标准。

　　1.3循证医学证据的质量及可靠程度的分级I级证据:按照特定病种的特定疗法搜集的所有质量可靠的随机对照试验结果所做的系统评价(SR)或Mate分析。可靠性最高，可作为金标准。

　　II级证据；单个样本量足够的随机对照试验结果（RCT)

　　111级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究。

　　IV级证据：无对照的系列病例观察，其可靠性较低。

　　V级证据：有威望的专家基于临床经验的描述研究或专家委员会的意见。

　　1.4循证医学的实施步骤

　　在获取以上证据后，医学工作者可从5个方面进行循证医学的临床实践:①提出临床实践中需要解决的问题;②高效全面地寻求和搜集解决问题的最好科学证据；③对所得到证据的真实性和可靠性进行严格评价，并将评价用于临床实践;④根据医生临床经验和病人的愿望要求，结合评价结果制定最佳的治疗方案;⑤对进行的临床实践做出后效评价。

　　2.循证医学在预防医学教育中的新理念

　　医学教育的根本目的就是要培养高素质的医学人才。要达到这一目的就必须提高教学质量，这要求：作为教学主体的教师不但要在改进教学方法和教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下工夫，重视向学生传播先进的学习方法;作为教学客体的学生不但要掌握基本知识、技能和理论，更要掌握先进的科学思想。

　　循证医学教育模式与传统的医学教育模式相比，其最大的不同在对于前者更注重学生创新精神和解决实际问题的能力，更强调的是提高学生自我学习及终身学习的意识。其在预防医学教育中的实践具体体现在四个方面:①从传播知识转变为教会学习。传统教育重在知识灌输，而适应现代医学需要的循证医学教育则重在能力的培养，即要教会学生如何学习，使学生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者;②变死学为巧学。在传统医学教育模式影响下，学生养成了尽量多吸收知识的习惯，对预防医学知识学习主要表现为记忆的过程。然而预防医学知识具有无限性，知识的爆炸及人类对环境的改造、利用及破坏，使我们不可能预见到所有环境因素对徤康的影响，那么在有限的时间和无限的知识中，变死学为巧学，以实现学习的最优化，才能在今后的医疗实践中更好地运用所学到的知识为人民服务;③从被动接受转为主动求索。在教学中要努力营造出教学互动的课堂气氛，改变学生在学习过程中的被动地位。用问题或病例来激发学生的求知的积极性和创造性，从而使整个学习过程由获取知识转变为对知识的探究;④从短期“充电”转变为终身教育。随着现代医学的发展，医学知识的更新和扩容速度越来越快。统计资料显示，全世界每年有200余万篇医学和生物学论著发表在大约25000余种生物医学杂志上，而且还在以每年6.7%的速度增长。在这个知识日新月异的时代，医学教育的目标不再停留在只满足于知识的传递，而是要传授获取知识的途径和方法，培养学生不断学习的习惯和能力，从传统医学教育模式的短期“充电”转变为终身教育。

　　3.循证医学理论在卫生学教学中的应用

　　卫生学作为面向临床医学专业开设的一门预防医学课程，长期以来一直存在着教与学的矛盾。一方面学生认为卫生学内容与自己所学的专业关系不大，因而没有学习兴趣。另一方面，由于疾病谱的变化和医学模式的转变，又要求对临床医学生加强预防医学知识的教育。如何激发学生兴趣，营造一种能全面提高学生综合素质的教学环境，一直是卫生学教学工作探讨的重要课题。

　　循证医学的教育模式强调的是以“问题”为基础的自我教育式学习方法，即问题（病例）学习”方式，这种方式更注重于对学生解决实际问题能力的培养,更有利于提高学生学习的主动性。其在卫生学教学实践过程中的具体步骤是:①通过对病人或环境问题的发现，提出与环境因素的识别和诊断、有关的病因、疾病控制与处理、预防和干预措施、卫生决策的制定等方面需要解决的问题;②按照解决问题的需要检索现有的相关证据；③根据临床流行病学和循证医学评价文献价值的原则，严格评价研究证据的真实性和实际价值;④运用研究证据并结合所学到的有关预防医学知识及社区、人群、病人的选择来指导卫生医疗决策;⑤评价这些决策或干预措施的效果和效益。

　　预防医学是研究和探讨环境因素与徤康关系的一门学科。循证医学的宗旨之一就在于不断寻找和探索环境致病因素与徤康相关性的最佳证据，从而指导和评价现行的医疗和预防工作，为疾病预防提供金标准。因此，在卫生学教学中可以通过环境问题的提出或典型病案的导入，激发学生的求知欲和学习兴趣。然后结合教材讲述解决这些问题所需要获取的证据、获取证据的手段和途径等以及如何利用所获的证据结合人群、地区及教材中有关专业知识来指导我们的预防医学实践。比如:在学习“生活环境与徤康”一章时，通过某地重金属废渣的随意堆放，造成土壤及水体污染而致使当地许多居民出现急性中毒的典型案例，进行循证医学教育模式的实践。即：①问题——引起中毒疾病的原因？环境中该毒物的来源？进入体内的可能途径？毒作用机制？对病人如何进行治疗和处理？②收集有关证据的途径和方法（教材的理论知识;文献的检索和大样板随机对照的环境流行病学调查）。③对证据的真实性和准确性进行评价和判断。④提出可能的环境致病因素，并根据其对徤康影响的机制、在人群中的分布情况、与环境中其他因素的相互作用、对当地经济发展、人民生活水平及周围环境、生物种群的近远期影响等方面制定科学可靠的预防干预措施。

　　由于环境因素的复杂性、多样性、多变性和不可预见性，必然引起环境因素导致的疾病在疾病谱中的位置将会越来越重要。因此，在临床医学专业卫生学教学中引进循证的思维方式，引导学生主动发现和处理临床医疗实践中可能遇到的各种预防医学问题，对激发学生学习积极性、提高处理和解决问题的能力具有非常重要的意义。