重度支气管哮喘患者应用噻托溴铵的临床问题和

在临床上，支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，其本质是气道高反应性炎症。本病患者其主要症状为呼气性呼吸困难，包括气急、气促和喘息三个细化表现，而肺通气功能也发生障碍，导致呼吸功能下降，严重发作时可并发气胸，纵隔气肿，肺不张，长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，严重影响患者的生活质量。目前而言，药物治疗还是支气管哮喘的主要干预路径。我院近年来展开了重度支气管的临床专项药物干预研究，应用噻托溴铵对重度支气管哮喘实施治疗，效果显著，现报道如下。
　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本次研究遴选病例均为我院2012年5月～2013年7月确诊并收治的136名重度支气管哮喘患者。其中男72例、女64例。患者的年龄在38～74岁之间，平均（57.2±5.3）岁。患者的病程在0.5～17年之间，平均（6.3±5.1）年。将所有患者随机分为研究A组和研究B组，每组68例。两组一般资料对比见表1，可见无统计学差异（P>0.05），故具有可比性。
　　1.2 研究方法
　　1.2.1 基线治疗 本次研究全部病例收入疗区后
　　表3 两组治疗前后肺功能指标改善比较（）
　　组别 n FEV1（L） FEV1%（%） FVC（L） PEF（L/min） FEV1/FVC
　　治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
　　研究B组 68 1.31±0.36 1.75±0.32 27.98±9.95 83.24±6.63 1.88±0.19 2.51±0.36 164.28±17.91 348.36±51.68 0.61±0.08 0.79±0.14
　　研究A组 68 1.30±0.27 1.59±0.25 28.01±8.67 73.16±8.52 1.89±0.16 2.27±0.31 168.33±20.48 319.56±43.72 0.62±0.06 0.71±0.13
　　t 0.1832 3.2491 0.0187 7.6995 0.3320 4.1658 1.2275 3.5084 0.8246 3.4530
　　P 0.8549 0.0015 0.9851 0.0000 0.7404 0.0001 0.2218 0.0006 0.4111 0.0007
　　表4 两组FEV1增加绝对值、圣乔治评分及治疗期间哮喘急性发作次数比较（）
　　组别 n FEV1增加绝对值（mL） 圣乔治生活质量评分 哮喘急性发作次数
　　治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
　　研究A组 68 131.4±52.9 247.6±51.4 15.26±2.18 29.11±1.64 4.2±2.1
　　研究B组 68 132.5±47.3 211.9±42.7 15.31±2.04 24.26±1.58 4.1±1.8
　　t 0.1278 4.4055 0.1381 17.562 0.2981
　　P 0.4492 0.0000 0.4452 0.0000 0.3830
　　表1 两组一般资料比较
　　组别 n 男/女 平均年龄（岁） 平均病程（年）
　　研究B组 68 37/31 56.9±4.8 6.2±4.8
　　研究A组 68 35/33 57.1±5.2 6.3±6.1
　　x2/t 0.1181 0.2331 0.1062
　　P 0.7311 0.4080 0.4578
　　立即给予其卧床休息、低流量吸氧，并给予多索茶碱（瑞阳制药有限公司，H20052239）实施平喘治疗，单次剂量为0.2g，兑入5%葡萄糖注射液（石家庄四药有限公司，H13022474）250mL中静脉滴注，每日静点2次;给予氨溴索注射液（沈阳澳亚生物技术有限公司，H20050242）实施化痰治疗，每次剂量60mg，兑入生理盐水50mL中静脉滴注，每日静点2次，沙美特罗氟替卡松粉吸入剂平喘治疗，每掀剂量为50μg/250μg，每日用药2次。
　　1.2.2 研究B组 本组给予基线治疗。
　　1.2.3 研究A组 本组在基线治疗基础上辅以噻托溴铵粉（勃林格殷格翰，H20100194）吸入治疗，单次用药剂量为18μg，每日治疗1次。合计住院治疗2周为1个疗程。疗程结束后随访期6个月。
　　1.3 疗效判定及研究指标
　　1.3.1 疗效判定 （1）显效：气急、气促和喘息等典型症状和体征截至随访期结束基本消失;（2）有效：气急、气促和喘息等典型症状和体征截至随访期结束发作频率显著降低，疗程结束后仍需用药维持。（3）无效：气急、气促和喘息等典型症状和体征未显著缓解、未缓解或恶化。
　　1.3.2 研究指标 两组治疗前后第1秒用力呼气量（FEV1）、FEV1占预计值百分比（FEV1%）和用力肺活量（FVC）、呼气峰流速（PEF）、FEV1与FVC的比值、支气管扩张试验中FEV1提升绝对值、圣乔治呼吸系统疾病生活质量评分。统计两组治疗期间的哮喘急性发作平均次数。
　　1.4 统计学方法
　　本次研究应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示、采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床疗效比较
　　研究A组总有效率为91.18%，显著高于研究B组的60.29%（P<0.05）。见表2。
　　表2 两组临床疗效比较
　　组别 n 显效 有效 无效 总有效率（%）
　　研究B组 68 22 19 27 60.29
　　研究A组 68 41 21 6 91.18
　　x2 19.194
　　P <0.001
　　2.2 两组治疗前后肺功能指标改善比较
　　两组治疗后FEV1、FEV1%、FVC、PEF及FEV1/FVC均显著优于治疗前，研究A组优化幅度显著优于研究B组（P<0.05）。详见表3。
　　2.3 两组FEV1支气管扩张试验增加绝对值、圣乔治评分及治疗期间哮喘急性发作次数比较
　两组治疗后FEV1增加绝对值、圣乔治评分均显著优于治疗前，研究A组优化幅度显著优于研究B组（P<0.05）。两组治疗期间哮喘急性发作次数比照差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　据统计数据指出，我国支气管哮喘其发病机率在1%～4%之间，严重危害我国居民健康安全。在临床上，重度哮喘同时并发慢性阻塞性肺疾病人群，临床上多实施过敏源隔离，支气管痉挛缓解，持续性内科药物干预并配合家庭氧疗以控制其哮喘发作，同时通过营养配餐及科学运动充分改善其体质及自身免疫调节。当前，支气管哮喘的一线应用药剂种类包括长效β-受体激动剂、糖皮质激素、黏液溶解剂及免疫调节剂等。本次应用的沙美特罗制剂是沙美特罗氟替卡松复合制剂，即β-受体激动剂与糖皮质激素复合制剂。沙美特罗可使支气管肥大细胞难以大量释放过敏介质，并对吸入抗原诱发的不同时期相反应进行有效遏制，同时极大地促进支气管纤毛的运动以排出痰液及过敏源，进而迅速缓解症状。丙酸氟替卡松 进入呼吸道内首先发生酯化反应，进而可发挥显著的抗炎能力，主要体现在使肥大细胞及溶酸体膜更为稳定、遏制分泌，抑制免疫反应，使前列腺素及白三烯合成速率降低。
　　噻托溴铵系全新抗胆碱能制剂，该药有效成分可结合支气管平滑肌细胞膜表面的毒蕈碱受体。胆碱能迷走神经激活和兴奋可受到该药的选择竞争性抑制，进而使其引发的支气管平滑肌收缩效应大大降低，进而使气道反应炎症显著缓解。同时，M3受体也可受到噻托溴铵的长效显著抑制，且该抑制具有极高的选择性，仅在支气管局部范围内起效，并不会将药理效应扩展至口腔或整个头部。有研究指出，噻托溴铵的应用诱发唾液分泌减少或瞳孔散大等抗胆碱能继发副反应的风险极大降低。
　　在临床上，第1秒用力呼气量、FEV1占预计值百分比、用力肺活量、呼气峰流速、FEV1与FVC的比值这五项指标向来是评价肺功能的公认有显著临床意义的指标。正常情况下，第1秒用力呼气量与用力肺活量是等同的。由于肺通气功能下降，第1秒用力呼气量无法等同于用力肺活量，故应用FEV1占预计值百分比这一指标进行评价。呼气峰流速则直接反应了气道通畅质量，若是通气受阻，则呼气峰流速可显著下降。而FEV1/FVC的比值则直接反应了总肺活量所能有效实现的肺通气量，清晰地揭示了肺通气的整体状态。本次研究中，两组第1秒用力呼气量、FEV1占预计值百分比、用力肺活量、呼气峰流速、FEV1与FVC的比值在治疗前无统计学意义，而治疗后均显著发生改善。同时，研究A组其五项指标的改善幅度更优于研究B组，直接提示了在基线治疗基础上应用噻托溴铵，对支气管痉挛的遏制更加明显，同时，患者其气道反应炎症更加缓解，使得气道通畅程度显著提高。由于患者肺通气通畅度显著改善，故其呼气量及肺活量显著增强，同时呼气峰流速也得以提升，最终研究A组的患者在整体上其肺功能水平也得到了更为显著的恢复。
　　此外，两组均实施了支气管扩张实验，并且在治疗后均获得了阳性结果，即FEV1增加绝对值大于200mL，提示两组支气管气道可逆性显著恢复、支气管痉挛显著缓解。而研究A组其FEV1增加绝对值更为显著，提示了应用噻托溴铵对支气管痉挛的干预效果更为显著。而研究A组由于其肺通气功能恢复得更好，故其圣乔治生活质量评分也更高，提示应用噻托溴铵后，肺通气功能更好，直接性地改善了患者的生活质量。
　　本次研究中，本院选取136名重度支气管哮喘患者根据支气管哮喘防治指南治疗，我们研究出基础治疗重度支气管哮喘改善率不佳，研究A组中辅以噻托溴铵粉吸入治疗较基础治疗改善效果更为显著，且对肺功能的恢复有更显著的促进作用，并更显著地改善患者的生活质量。而两组治疗期间急性加重次数无统计学意义，或是因为当前支气管哮喘药物仅能针对发病时的病理反应起作用，而生活中出于过敏源、情绪等诱因难以起到药物遏制或规避的作用。综上所述，噻托溴铵治疗重度支气管哮喘疗效确切，可显著提升患者的生活质量，故值得在临床上应用和推广。
　　
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