压力支持通气与成比例辅助无创通气治疗重症心

　　 R541.6 A 1674-4721（2014）12（b）-0012-03
　　急性左心衰竭是常见的内科急症，多数患者通过给氧和常规药物治疗得以纠正，但少部分患者疗效不佳，出现严重的呼吸衰竭，需予机械通气。近年来双水平气道正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）技术在急性呼吸衰竭中取得满意疗效，其亦被用于治疗急性心力衰竭患者。目前有关无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治疗急性左心衰竭的研究绝大多数以压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）的模式为主。但在行PSV的过程中还存在以下问题：压力支持的水平较难以确定，同步性和舒适性对患者正压通气存在一定的影响。成比例辅助通气（proportional assist ventilation，PAV）作为一种崭新的NPPV模式，比PSV更符合呼吸生理，有较好的舒适性和同步性，可避免过度通气和通气不足，具有较好的应用前景。目前无临床资料证实PAV在治疗急性左心衰竭的临床价值，本研究分别采用PSV和PAV治疗重症心力衰竭患者，比较其疗效，试图寻找出一个更舒适和有效的治疗重症心力衰竭的无创通气模式。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2010年6月～2013年10月永丰县人民医院住院的急性心力衰竭的患者，符合急性心力衰竭诊治指南，心功能为NYHA4级、经常规抗心力衰竭治疗无效的重症心力衰竭患者共30例，其中冠心病患者20例，高血压患者8例，风湿性心脏病患者2例。入选患者符合NPPV的条件：①神清，可主动配合NPPV治疗；②心率和血压稳定；③上气道无畸形，结构正常；④呼吸道分泌物不多。排除标准：①昏迷；②气道分泌物多；③腹胀、呕吐；④急性心肌梗死；⑤恶性肿瘤；⑥治疗欠合作患者。将30例患者随机分为PSV组和PAV组各15例，PSV组男9例，女6例，平均年龄（70.5±11.3）岁，平均身高（161.8±11.7） cm；PAV组男8例，女7例，平均年龄（71.4±12.6）岁，平均身高（163.5±10.4） cm；两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　PSV组给予常规治疗+PSV通气，在常规吸氧、强心、利尿和扩血管药物治疗基础上，加用无创正压通气，通气模式为PSV；PAV组给予常规治疗+PAV通气，在常规吸氧、强心、利尿和扩血管药物治疗基础上，加用无创正压通气，通气模式为PAV。
　　1.2.1 治疗无效的标准：①呼吸困难无改善、甚至加重，出现神志不清，氧合功能恶化，立即气管插管改行有创正压通气；②患者不能耐受无创通气改行有创通气；③心跳骤停或出现呼吸暂停或不规则呼吸。
　　1.2.2 通气模式的选择 采用BiPAP-Vision（伟康公司，美国）无创呼吸机。两组患者均采用半卧位，按照患者脸型及其主观感受选用合适的面罩，根据患者的呼吸困难程度和氧合水平调整支持压力水平和通气辅助比例等。
　　1.2.3 NPPV参数的设置 PAV组：Restrictive基本模式，自动初设参数，起始的辅助比例设置为80%，如患者呼吸困难逐渐缓解，逐步按70%、60%、50%、40%下调辅助比例，以目标潮气量达到8～10 ml/kg，并SaO2>95%为准。PSV组：起始IPAP设置为8 cm H2O，每隔3 min调节IPAP一次，增加1 cm H2O，使目标潮气量达到8～10 ml/kg；起始EPAP为3 cm H2O，每隔5 min调整一次，增加1 cm H2O，上限为6 cm H2O，以保持SaO2≥95%为准。
　　1.3 观察指标
　　记录治疗前后1 h的HR、RR、MAP、PaO2和氧合指数（PaO2/FiO2）。采用辅助呼吸肌动用评分评定呼吸困难的程度：无颈部肌肉收缩和紧张为0分；可见颈部肌肉紧张，但肌肉活动不明显为1分；颈部肌肉可见轻微的收缩为2分；颈部肌肉周期性中度收缩不伴三凹征为3分；颈部肌肉周期性的强烈收缩伴三凹征为4分；颈部肌肉周期性中度收缩伴胸腹矛盾运动为5分。采用视觉模拟评分（VAS）评定患者的舒适度：采用一条长度为10 cm的标尺，尺上标10个刻度，标尺两端为0分和10分，0分代表呼吸正常，10分代表患者感觉最不舒适，患者根据自己感受的呼吸舒适度，在标尺上标出代表自己呼吸舒适度的位置，为其评分。
　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用t检验，组间比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后各项指标变化的比较
　　两组治疗前HR、RR、MAP、PaO2和PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后1 h，两组HR、RR、MAP均较治疗前明显下降，PaO2和PaO2/FiO2均较治疗前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）；但治疗后两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　表1 两组治疗前后各项指标变化的比较（x±s）
　　与同组治疗前比较，*P<0.05
　　2.2 两组患者气道峰压和呼吸舒适度的比较
　　PAV组气道峰压低于PSV组，呼吸舒适度（包括VAS评分、辅助呼吸肌动用评分）均低于PSV组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　表2 两组患者气道峰压和呼吸舒适度的比较（x±s）
　　3 讨论
　　近年研究及实践证实，药物配合呼吸机通气治疗充血性心力衰竭可取得显著效果。目前NPPV常用通气模式是PSV与呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）的整合，它治疗充血性心力衰竭的有效性已得到国内外许多学者的肯定，但PSV有其局限性，如同步性和舒适性对正压通气患者存在一定的影响。PAV是一种新的同步部分通气支持机械通气模式，患者能舒适地支配呼吸的整个过程（包括触发、切换、吸气和呼气），呼吸机送气与患者用力成比例，理论上具有同步性好和舒适性佳的优点，可以克服PSV的不良效果。
　　本次临床观察结果显示，对各种原因导致的急性重症心源性肺水肿，两种无创正压通气方式均可快速地纠正低氧血症、缓解呼吸困难症状，同时改善心脏功能和减轻过度通气，两组临床疗效相当，差异无统计学意义。可能机制为：①两组都是无创正压通气，在提高患者胸内压的同时，能降低心 力衰竭患者胸内压变化幅度，胸内正压使肺毛细血管、肺静脉血回流阻力增加，减少了回心血量，前负荷降低；②双向正压通气使胸腔负压下降，心室跨壁压降低，同时应用的抗心力衰竭药物（如利尿剂和扩血管药）起协同作用，使心负荷快速减低，心功能和肺顺应性改善，NPPV可帮助患者克服气道阻力和减轻呼吸做功，氧耗量减低，呼吸困难改善明显。因此，对心力衰竭患者无创正压通气应用得当，可能较药物更有效。
　　本研究结果显示，PAV组VAS评分和辅助呼吸肌动用评分较PSV组低，其机制为：与PSV相比，PAV有更好的同步性和舒适性，因此患者更能在短时间内缓解呼吸费力和改善呼吸困难，舒适性好，使患者更能配合NPPV，降低呼吸做功，缓解呼吸困难；另外发现PAV组气道峰压较PSV组低，可能与PAV组更好地人机同步有关，其机制为：PAV与患者的吸气努力同步，患者的吸气努力与患者获得的压力支持水平成正比，压力支持从呼吸的开始到结束一直贯穿整个呼吸过程，PAV与患者呼吸的同步性好，导致吸气峰压较低。PAV比PSV更符合呼吸生理，患者的呼吸肌可控制呼吸机，因而可以避免通气的不足和过度通气，更能使患者的呼吸做功降低。而PSV仅在患者吸气早中期起辅助作用，吸气流速降低到25%时辅助停止，并向呼气转换，患者在吸气末发出的吸气努力会形成无效的触发，甚至导致人机对抗，气道峰压较高，呼吸做功增加，耗氧量增多。有研究表明，与PSV相比，PAV更能显著降低患者的呼吸功，减轻呼吸困难，舒适度更好。
　　本研究过程中，两组无创通气的30例患者均表现出良好的耐受性，没有出现因难以耐受NPPV而退出研究的病例。PSV组有2例出现腹胀，l例出现口鼻咽干燥；PAV组仅有腹胀l例，面罩不适1例，两组不良反应差异无统计学意义。
　　本研究表明，PAV、PSV可缓解重症心力衰竭患者呼吸困难，改善氧合功能和心脏功能，两者疗效相仿；但PAV的同步性、舒适性较PSV好，气道峰压较低，更易被患者接受。
　　
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