1 770对自然流产夫妇的细胞遗传学回顾性分析

　　自然流产是指因自然原因（非人为目的）造成的孕周不足28周、胎儿体质量不足1000g而妊娠终止。其中连续2次及2次以上的自然流产称为复发性流产。造成复发性流产的原因有多种，其中遗传因素在早期流产病因中占主导作用。国内外不同种族自然流产夫妇染色体异常的概率约为2%~12%较未发生过自然流产的夫妇高。目前对其发病机制的研究也逐渐完善，细胞遗传学研究成果已用于产前诊断、植入前遗传学诊断等临床实践以改善自然流产患者再次妊娠结局。本研究利用中南大学医学遗传学国家重点实验室2006年以来收集的1770对自然流产夫妇病例，通过探讨自然流产次数、流产发生时间、既往生育史以及染色体变异程度之间的关系，进一步为自然流产的病因学研究以及临床实践提供参考。

　　1. 对象与方法

　　1.1研究对象选择2006年5月一2013年4月于中南大学医学遗传学国家重点实验室遗传咨询门诊，因自然流产就诊的夫妇1770对。其中女方至少发生1次自然流产。所有受检者均知情同意其遗传学检测结果及病史信息可能被用于流行病学研究。

　　1.2 研究方法外周血淋巴细胞培养，制片，并进行核型分析。对染色体核型结果以及各受检者性别、生育史、女方流产次数以及流产发生时间等信息进行汇总。剔除记录不完整的样本。

　　1.3 统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行分析，样本率的比较行f检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2.结果

　　2.1 异常及多态染色体核型数据统计110对夫妇自然流产的发生是由于夫妇染色体异常所致，占所有受检夫妇的6.21%(110/1770)。110对夫妇中检出异常核型111例，占所有受检者的3.14%(111/3540)。在115对夫妇中检出染色体多态性变异核型119例（不包含异常核型同时携带的多态性变异），占所有受检者的3.36%(119/3540)。各类染色体核型例数及比例汇总情况见表1和表2

　　2.2 染色体异常的性别分布对所有受检者根据性别分组进行统计。在检出的异常核型中男性共41例，占36.9%(41/111);女性共70例，占63.1%(70/111)，女性组染色体异常率(3.95%)较男性组(2.32%)高，差异有统计学意义（2=7.82，P<0.05)。

　　2.3 染色体异常及多态与既往生育史、自然流产次数以及流产发生时间的关系根据受检夫妇染色体核型进行分组。正常组:夫妇双方染色体核型均为正常(46，XX/XY);异常组：夫妇双方至少有一方染色体为异常；多态组:夫妇双方染色体均无异常，但至少有一方染色体为多态。分别统计各组中生育异常及健康子女的夫妇数、发生不同自然流产次数的夫妇数以及发生过或未发生过早期自然流产的夫妇数。3组既往正常生育率、既往异常生育率和3次及以上自然流产发生率差异均有统计学意义（均P<0.01)，而早期流产发生率差异无统计学意义CP>0.05);异常组既往正常生育率较正常组及多态组偏低(P<0.05)，而既往异常生育率则较高(P<0.05)。见表3。

　　2.4 不同类型染色体变异与自然流产次数的关系根据较常见的几类染色体核型对受检夫妇进行分组。正常组:夫妇双方染色体核型为正常(46，XX/XY)；易位组:夫妇双方至少有1人染色体核型为平衡易位;倒位组:夫妇双方中无平衡易位携带者，并且至少有1人染色体核型为倒位；异染色质及随体区变异组:夫妇双方中无平衡易位携带者及倒位携带者，并且其中1人核型为异染色质或随体区变异。4组3次及以上自然流产发生率差异有统计学意义(P<0.05)，与其他各组相比，易位组的发生率最高，见表4。

　　3.讨论

　　3.1 各类染色体核型的分布特征由于自然流产病因复杂，不同研究对导致自然流产的非遗传因素的排除程度不同，因此阳性检出率有一定差异。本研究检出率为3.14%，与大部分报道数据相近。

　　本研究结果提示染色体平衡易位是最常见的引起自然流产的父母染色体异常。其中，A组染色体最易发生相互易位，可能是由于A组染色体片段较大，在整个基因组所占比例较高所致。但是否存在统计学意义还需更大样本的对照研究证实。13和14号染色体罗氏易位则是最常见的罗氏易位，占57.1%。这一结果与先前的报道相近。

　　3.2 染色体异常的性别分布本研究中，自然流产夫妇中女性染色体异常发生率较男性高。这一结果与其他研究相同。有研究表明，核型为性染色体二体型的精子较正常精子活动力差、畸形率高[9]。并且由于精子数量较多，异常精子较易在受精前即被淘汰，而卵子则无此淘汰机制及选择机会，因而与精子相比，携带有异常核型的卵子较易受精，从而导致胚胎发育异常以及自然流产的发生。虽然男性染色体异常较女性少见，但对夫妇双方共同进行染色体检查对明确病因、预防出生缺陷仍有重要意义。

　　3.3 染色体异常与既往生育史的关系本研究发现，较染色体正常及多态夫妇，染色体异常夫妇既往正常生育率偏低CP<0.05)，而既往异常生育率偏高(P<0.01)。1770对夫妇整体异常生育率为6.21%(110/1770)，共151对夫妇有正常生育史，其中仅有2对夫妇中一方存在染色体异常，占1.32%(2/151)。反之，曾生育过异常子女的夫妇，其中一方携带染色体异常率高达43.8%(7/16)，可见具有异常生育史的夫妇双方应在再次生育前进行染色体检查。

　　3.4 染色体异常与自然流产发生时间的关系目前普遍认为胚胎染色体异常在早期流产的发生中占主要作用m。而本研究结果表明，染色体正常夫妇与染色体存在异常夫妇妊娠早期流产发生率的差异无统计学意义。染色体异常在妊娠中期也有相似的机会导致自然流产。这说明了对妊娠期不明原因复发性流产均进行父母染色体检查的重要性。

　　3.5 染色体核型与自然流产发生次数的关系自然流产次数一直被认为是衡量自然流产危害性及严重性的重要标准之一。本研究中，染色体异常组夫妇发生3次及以上流产次数的概率高达50%以上，而正常组及多态组夫妇则以1~2次自然流产为主，其发生3次及以上自然流产的概率仅为25%~27%。该结果说明父母染色体异常更易导致复发性自然流产，在复发性流产的诊治中具有重要意义。

　　3.6染色体平衡易位、倒位、异染色质及随体区变异致流产效应的差异自然流产夫妇的染色体结构变异主要为平衡性的染色体易位及倒位，而染色体异染色质及随体区变异作为一种广泛存在的多态性变异，在自然流产人群中也有分布。

　　平衡性染色体结构变异如相互易位、罗氏易位、倒位在减数分裂过程中通过联会、重组，会导致非平衡性染色体核型的配子产生，理论上可导致自然流产。但不同类型结构异常造成自然流产的发生率存在较大差异。例如9号染色体p12q13片段倒位普遍认为是一种正常的变异，在普通人群中携带率约为1.0%~1.65%，其携带者无明显表型，对生育也无显著影响。本研究以3次及以上自然流产发生率作为衡量各类染色体结构变异致流产效应的指标，结果显示染色体平衡易位最易造成自然流产的反复发生CP<0.01)；而与正常组相比，染色体倒位对此则无明显影响CP>0.05)，不是导致自然流产反复发生的遗传学因素。

　　目前流行病学研究对染色体多态与自然流产的关系存在争议。Caglayan等经研究认为异染色质及随体区变异与自然流产发生的关系尚不明确。也有研究表明，在反复自然流产人群中染色体多态的发生率较高，可能与流产有关。本研究发现，异染色质及随体区多态性变异导致3次及以上自然流产发生率较染色体正常人群及平衡易位携带者差异均有统计学意义CP<0.05)，这一结果虽然提示异染色质及随体区多态有可能参与了自然流产的发生，但由于缺乏相关机制及对照研究证实，尚不能充分肯定其是导致自然流产发生的遗传学因素。