巨大子宫肌瘤患者应用CT平扫的意义
子宫肌瘤为妇科常见疾病，主要由平滑肌和纤维间质组成，多发于30~50岁[1]，是育龄期女性常见良性肿瘤，通过妇科检查、B超可确诊。子宫肌瘤比较常见，但是巨大的子宫肌瘤相对少见，肿瘤大小以CT图像上测得的瘤体最大直径为依据，>7cm时定义为巨大子宫肌瘤[2]，与腹腔内肿瘤的鉴别难度较大[3].巨大型子宫肌瘤体积较大、病变范围广，对腹、盆腔内多脏器产生推压，但临床症状较少、容易出现误诊[4].CT扫描可观察子宫、肿瘤及其与其他脏器的关系，本次研究选取我院巨大子宫肌瘤患者为研究对象，以分析CT平扫对巨大子宫肌瘤的诊断价值，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2011年12月至2014年9月67例已确诊为巨大子宫肌瘤的患者为研究对象，年龄27~62岁，平均（43.26±4.97）岁，入院原因均为腹部巨大肿块入诊，病史5月~7年，平均（2.61±1.97）年，其中5例伴有阴道出血，2例有子宫肌瘤局部摘除术史。
1.2诊断方法通过GELightSpeed64排螺旋CT进行检测，扫描前做好准备，检查前4h、2h口服1~2%碘水500mL，检查前30min内使膀胱保持充盈状态。管电压120Kev，以自动曝光控制技术根据患者实际情况调节管电流，层厚及层距均5.0mm，螺距1.0.采取扩大扫描法对盆底至肝顶范围进行扫描，采取增强扫描团注法，以双筒高压注射器经肘静脉注入对比剂（碘普罗胺注射液），1.5mL/kg，注射速率3.0mL/s，67例患者中44例仅行平扫，23例采取平扫联合双期增强扫描，动脉期及静脉期分别为28s、65s，图像重建层厚及层距为0.625mm，数据均传入GEADW4.4工作站进行MPR冠矢状位重建观察，部分患者进行VR-3D重组。
1.3图像分析由我院2名以上高资历影像学医师进行分析，在GEADW4.4工作站及PACS终端进行图像分析，主要观察病灶大小、部位、边界、形态以及肿瘤与周围组织器官的关系。所纳入患者肌瘤最大径均>7cm.
2结果
2.1肿瘤病变部位67例患者有19例子宫肌瘤处于浆膜下方，15例为宫颈肌部，33例处于肌壁间，全组未见黏膜下者；单发37例，多发30例，14例患者术前未明确肌瘤部位，包括宫颈部6例、浆膜下3例、肌壁间3例、阔韧带2例，其中8例患者肿瘤较大，盆腹腔基本占据，平均径线为27.5cm，另外4例源于宫颈、阔韧带，2例肿瘤变性明显。CT三维成像可立体地显示巨大子宫肌瘤与子宫、周围脏器的关系以及肿块内血管情况，见图1、图2，CT横断面可见肿块内扭曲血管、邻近小肠受推压向腹腔两侧移位，见图3、图4.
2.2肿瘤形态67例患者有51例病灶边界清晰，16例边界不清，主要因处于宫颈处无法判断，CT扫描肌瘤性状包括不规则形10例、分叶状7例、椭圆形14例、类圆形36例。21例患者子宫腔变形移位较模糊，30例肿瘤生长已超过骨盆高度，其中3例达胸11椎体水平，5例双肾及胰腺受肌瘤挤压上移，15例位于子宫后方，另17例膀胱受压前移，21例肠道受压向上。由图像可见子宫肌瘤肿块内多发结节状、团块状或漩涡状、环形强化为主要特征，且完整的细胞团组成结节状、团块状强化的肌瘤，而漩涡状强化方式可能与肌瘤内平滑肌细胞的漩涡状排列相关（见图5、图6）。
2.3肿瘤密度15例肿块呈均质性，CT值约35~60Hu，32例为非均质肿块，4例表现为囊实性，玻璃样变性20例、囊性变性3例、粘液样变性12例，实性部分CT值40~60Hu，囊性部分CT值18~22Hu，增强扫描23例患者中21例表现为不均匀中、重度强化，均可见细小血管影，见图7、图8.
3讨论
子宫肌瘤为女性常见疾病，虽属于良性疾病、预后良好，但早期有效诊断是后期生活质量能否改善的关键[5].子宫肌瘤病理上主要由平滑肌组织增生形成，并伴有少量纤维结缔组织，两者构成比例存在一定差异，平滑肌细胞呈规则、漩涡或交错状排列[6].CT增强扫描可见肌瘤内血供丰富，早期强化均匀、密度稍低于子宫。有学者认为子宫肌瘤血供主要来自单、双侧子宫动脉，经瘤蒂及假包膜供血，且多呈放射状供应[7].典型的子宫肌瘤CT诊断效果较好，而巨大型子宫肌瘤体积较大、病变部位特殊、容易与盆腔或中下腹肿瘤混淆，从而容易发生误诊[8].
巨大型子宫肌瘤形态各异，瘤内易变性，国外研究显示子宫肌瘤变性率约70%[9]，本次研究中患者肌瘤形态、密度等病理信息存在明显差异，其中不规则形10例、分叶状7例、椭圆形14例、类圆形36例，32例患者为非均质肿块，CT扫描主要以等密度或稍高密度为主，而囊实混合型、囊性变性分别4、3例，增强扫描中有21例患者呈不均匀中、重度强化，考虑与瘤内变性和纤维结缔组织排列差异有关。
子宫腔存在明显的占位效应，本次研究中21例患者子宫腔变形移位，巨大子宫肌瘤和周围器官及血管脂肪的间隙较清晰，但常见推移出现，主要因子宫是腹膜间位器官，腹膜覆盖子宫上部，其他均处于腹膜外间隙[10-11].巨大子宫肌瘤出现部位较为特殊，如阔韧带、子宫颈等，以上因素导致子宫肌瘤的CT表现不典型[12].本次研究中14例患者术前未明确肌瘤部位，病变部位包括宫颈部、浆膜下、肌壁间、阔韧带，与相关研究吻合[13].
结合本次研究，MSCT具有分辨率高，可准确诊断肌瘤的病理变化，如钙化、脂肪、囊变等，且扫描后MSCT图像处理较为系统，可观察巨大子宫肌瘤大小、部位及其与周围脏器的关系，CT双期增强扫描可用于观察肌瘤的血流情况，从而判断肿瘤的来源。综上，MSCT诊断巨大子宫肌瘤效果显着，具有较高的临床价值。
作者：小韩。本文来自《中华放射肿瘤学》杂志