关于急性外踝伤筋的早期固定的问题

　　【摘要】 目的 对于早期固定急性外踝伤筋的探讨，是否可以减少遗留关节不稳定，预防踝关节炎进行回顾性研究。

　　方法 2004—2005年2年间，最后实际有效随访共103例，经门急诊确诊为ⅰ°、ⅱ°急性外踝伤筋病人，在早期采用石膏，或者踝夹具固定，1～2周后逐步指导踝关节功能锻炼。

　　结果 拆除固定后随访6个月，按kaikkonen踝关节损伤功能评分来做治疗前后的比较，并做最终疗效评定：优67例，良23例，可8例，差5例，优良率87.38%。

　　结论 急性外踝伤筋早期予以可靠固定，1～2周后在指导下逐步功能恢复，可以有效地减少遗留踝关节不稳定，预防踝关节骨关节炎的发生。

　　【关键词】 外踝损伤;急性;早期固定

　　急性外踝伤筋是极为常见的，多由不平的路面上行走、跳跃，或下楼梯时踩空等，使足踝突然翻转所致。临床上有明显踝关节内翻扭伤史，伤后外踝部即觉疼痛，活动功能障碍、关节肿胀、皮肤淤青、步态跛行、伤足不敢用力着地、活动时疼痛加剧等。其中多系局部软组织挫伤及外侧韧带的损伤，常因没有明确的骨折，容易被忽略，以致早期治疗不当，韧带修复不良，过度松弛，遗留踝关节不稳定，继而关节反复损伤引起创伤后踝关节骨关节炎，甚至影响行走功能。本院自2004年1月—2005年12月间，在ⅰ°、ⅱ°急性外踝伤筋病例中，运用早期固定加中期后指导下逐步踝关节功能锻炼的方法治疗，有效随访103例，效果良好。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 103例急性外踝伤筋均经我科门急诊确诊，其中男58例，女45例;年龄15～62岁，平均32岁。均为初次损伤的单侧外踝急性闭合性伤筋。伤后就诊时间最短20min，最长不超过6h。

　　1.2 诊断标准 103例病例均符合如下标准[1]：(1)有明确的踝部外伤史。(2)扭伤部位疼痛、肿胀、皮下瘀斑，伴跛行。(3)局部压痛，将足做内翻动作时，外踝前下方痛，踝关节抽屉征阴性。 (4)x线摄片检查无骨折征;正位片上，内踝与距骨之间的间隙<6mm;局麻下内翻应力正位片踝关节外侧间隙夹角<15°(胫骨关节面水平线与距骨上缘关节面水平线夹角)。扭伤类型均为内翻型。

　　1.3 临床分类 依严重程度分为三个等级[2]：ⅰ°　扭伤(韧带扭伤) - 较轻的外力造成，只有少数韧带纤维受伤，受伤时只在局部出现轻微的肿痛或瘀血，韧带的功能及强度不受影响，踝关节保持相对稳定。ⅱ°扭伤(韧带扭伤) - 关节受到较强的外力扭转，整条韧带中有较多的纤维受伤，有较明显及持续较久的肿痛瘀血，受伤时韧带被拉长，其后韧带的功能及强度都会减弱，导致不同程度的关节不稳。ⅲ°扭伤(韧带扭伤或韧带完全断裂) - 关节受到巨大的外力，造成至少一条韧带断裂。明显的肿胀瘀血，有不正常的关节松脱或不稳的现象，关节的功能受到严重影响。即使体格检查结果符合ⅰ°扭伤标准通常也要做x线检查排除骨折，避免误诊。剔除符合ⅲ°扭伤标准的患者，其中ⅰ°扭伤53例，ⅱ°扭伤50例。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 早期处理 我们采用踝部“u”型行走石膏中立位略外翻固定，或者带小腿踝夹具固定。抬高患肢。固定时间ⅰ°扭伤为1周，ⅱ°扭伤为2周。

　　1.4.2 中期后处理 拆除固定后，指导踝关节功能锻炼：第一阶段逐步加强踝关节背伸、跖屈活动，腓骨长短肌、腓肠肌、胫前肌等张锻炼，为期2周，病人不负重;第二阶段加入踝关节内翻、外翻活动，继续加强腓骨长短肌、腓肠肌、胫前肌等张锻炼，可以室内平地行走，护踝保护，为期2周。

　　1.5 疗效评价 根据kaikkonen踝关节损伤功能评分予评分总体计算改善率[3]。改善率=(治疗后得分-治疗前得分)÷(100-治疗前得分)×100%优：治疗后改善率≥90%;良：治疗后改善率≥70%;可：治疗后改善率≥30%;差：治疗后改善率<30%。

　　1.6 统计学方法 应用秩和检验方法。根据损伤的临床分类，分别作同组在不同治疗阶段的比较;最后2组之间的疗效比较。

　　2 观察及结果

　　ⅰ°、ⅱ°扭伤患者在功能锻炼后2周，4周，3个月，6个月分别对疼痛和行走做治疗阶段性评分比较，见表1。表1 两组疗效比较　注： 经统计，*p<0.05，差异有显著性，说明经石膏固定1～2周后，疼痛得到明显改善;**p<0.05，差异有显著性，说明拆除石膏，指导功能锻炼2周后，不仅疼痛显著改善，行走等也显著改善;疼痛指数***p>0.05，差异无显著性，而行走指数p<0.05，3个月后的随访，功能继续得到改善，未发生踝关节不稳。****p>0.05，差异无显著性，6个月后随访，两组踝关节功能均得到恢复，未发生踝关节不稳。

　　所有患者在拆除固定后都随访6个月，期间按kaikkonen踝关节损伤功能评分分4个阶段，分别对于不同临床分类，设2组(ⅰ°扭伤组、ⅱ°扭伤组)，以疼痛和行走状况做同组中不同阶段的比较：早期固定后，2组病人疼痛都有明显改善;第一阶段功能锻炼后，2组病人的疼痛和行走都有显著改善;第二阶段功能锻炼到3个月时，2组病人行走功能有明显改善，未出现踝关节不稳。6个月时随访与3个月时随访结果比较，疼痛及行走指数无明显改变。最后按kaikkonen踝关节损伤功能评分各项总评分来评定疗效：优67例，良23例，可8例，差5例，优良率87.38%。随访的6个月中，没有患者再次发生同部位扭伤。

　　3 讨论

　　3.1 踝关节解剖及损伤机制 从踝关节的结构来看，外踝窄而长，比内踝长1cm。踝关节主要靠距腓韧带连结，关节囊前后松弛，外侧副韧带比较细、薄而无力。当踝关节快速运动时，如果足部来不及协调位置，易造成内翻、内旋、跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力，故外侧韧带容易损伤。ozeki[4]通过12例新鲜冰冻标本的研究表明，当踝关节跖屈16.4°时，距腓前韧带达到最长，张力最大，此时易发生距腓前韧带断裂，而距腓后韧带和跟腓韧带则分别在踝关节背伸18°、17.8°达到最长，承受张力最大[5]。距腓前韧带损伤，此损伤占踝关节闭合性软组织损伤的90.8%。而且距腓前韧带的损伤，一般都能引起关节囊和滑膜的损伤而出现关节损伤处的积血而肿胀。又有学者认为[6]，一般内踝与距骨间隙的宽度<6mm，下胫腓联合损伤的可能性将大大减小。踝关节外侧韧带的跟腓韧带和距腓前韧带的夹角在正常人群中变化较大，从小于80°到大于130°，踝关节跖屈时不能有效防止踝关节内翻，inman发现这两根韧带间的夹角存在相当大地变异(从70°到大于140°)，他推断可能在距腓前韧带和跟腓韧带之间弧度相对较大的人群中，容易存在踝关节内翻松弛。他还指出踝关节外侧复合体包括距腓前韧带，距腓后韧带，跟腓韧带，其中距腓前韧带和距腓后韧带为踝关节囊韧带，与踝关节关节囊紧密相连，融为一体[7]。笔者认为，外踝的伤筋，当踝关节跖屈内翻时，由于距腓前韧带比跟腓韧带对踝关节活动的限制作用更大，首先承受暴力的是踝关节外侧复合体中的距腓前韧带，由于距腓前韧带是关节囊韧带，在距腓前韧带损伤的同时，也在一定程度上损伤到踝部外侧关节囊，引起踝关节的不稳定，如果处置不及时或者处理不当，必将引起韧带修复困难，从而影响到关节囊的修复，导致踝关节的不稳定，并容易造成踝关节的反复损伤，使得损伤后出血、肿胀不能及时消散缓解，因而会加重加快踝关节的退变，引起局部创伤性骨关节炎。

　　3.2 体会 急性外踝伤筋，几乎每个人都知道rice，它的治疗原则[休息(rest)、冰敷(ice)、加压(compression)和抬高患肢(elevation)]。唯独常会忽略两个p(protection保护性的措施)(prevention预防再度受伤)的重要性。[如果再加上s(support 功能性支撑，如贴扎之应用)，就成为2prices!]急性外踝伤筋后未能及时固定或早期治疗不恰当，使损伤的韧带得不到休息、修复，无菌性炎症反应长期存在，最终发生增生粘连，再因踝部疼痛而引起长期的跛行也使小腿诸肌及腰臀部肌肉造成疲劳性损伤，进一步加重踝关节的病理状态，常给病人留下踝关节失稳、创伤性骨关节炎等严重并发症，因此应当重视踝关节伤筋的诊断及治疗，尤其要注意急性伤筋的早期固定。对于踝关节反复扭伤患者，在追问病史时多可发现患者在首次踝关节受伤后，踝关节肿胀、瘀斑明显。这可能是由于维持关节稳定的外侧副韧带的撕裂。该类患者在首次受伤后没有得到及时的正规治疗，尤其是没能在损伤早期有效地实施固定制动，导致外侧副韧带没有愈合，使踝关节稳定性下降，踝关节更容易扭伤。在以后的多次扭伤中，踝关节可以没有明显的肿胀或疼痛，但很容易引起继发性的踝关节周围肌肉萎缩、踝关节内撞击、踝关节滑膜炎和踝关节软骨损伤，并导致踝关节稳定性进一步下降，形成恶性循环，最终形成踝关节骨性关节炎。有学者[8]在动物实验中发现，组织损伤后，经过48 h的培养，愈合期韧带细胞较正常韧带细胞增殖速率快，愈合韧带成纤维细胞的表达物质同肌成纤维细胞标志物相同，而肌成纤维细胞多出现在组织损伤后4～6 天，它的活性可保持到损伤后2～3周。然而自愈后的韧带在组织学、生物化学、生物力学特性等方面均有所改变，表现为：胶原排列紊乱、胶原交叉结合减少、胶原纤维变细及减少、胶原成分改变，愈合后韧带的抗拉力减低。由于正常韧带细胞与愈合期韧带细胞存在于不同的内环境，正常韧带细胞仅维持韧带基质成分的稳定，而愈合期韧带细胞在损伤后修复重建过程中发挥着重要的作用，其生物学特性必然存在着差异。有必要采取措施对愈合期韧带细胞的生物学行为进行调控。踝关节不稳定与韧带、关节囊和软骨的多种病变相关。schafer和hintermann研究了110例至少2次扭伤的踝关节，并且症状持续至少6个月的慢性踝关节不稳定病例，发现距腓前韧带完全破裂占64%。笔者认为，常见的内翻型踝关节不稳定多由前距腓韧带损伤导致外踝不稳定。所以距腓前韧带的修复对于恢复踝关节的稳定起着非常重要的作用，而韧带的功能又取决于它的修复以及它修复后的韧度和强度[9]。韧带修复期，纤维母细胞产生的胶原纤维循着应力方向排列，缺乏应力刺激其排列就会缺乏规律，在关节囊部位，这种变化加上原有的胶原纤维的吸收会造成关节僵硬，对于韧带，会造成韧带中胶原纤维顺应性和张力下降，制动8个星期后，韧带止点部位的强度减少40%，刚度减少30%;再者缺乏运动和负重的刺激，关节软骨中的软骨细胞和纤维软骨细胞的营养就会受到影响，产生的废物也不能被排除，影响其正常的新陈代谢，同样会使软骨受到破坏，这种变化超过8个星期就不可逆。对于外侧副韧带损伤的治疗方法，美国学者baumhauer[10]通过统计在1996—2001年medline上踝关节损伤的病例， 80%～85%可以采用非手术疗法，仅15%～20%会发生踝关节的外侧不稳，需手术治疗。在非手术治疗病例中，我们认为，仅仅依靠早期的休息是不够的，在如今日益繁忙而高速运转的社会中，没有可靠的固定，将有可能对撕裂韧带以及关节囊的修复带来隐患。因此，急性外踝伤筋主要是外踝距腓前韧带的损伤，同时可以影响到外踝关节囊的完整性，早期固定可以减少创伤出血，缩小组织炎性反应范围，给关节囊、韧带的修复提供一个稳定牢固的外环境，关节周围损伤组织的修复，为关节稳定性提供了可靠的功能锻炼条件。固定后的指导功能锻炼，可以减少组织粘连，增加组织血液循环，防止小腿肌肉由于固定及病痛引起的疲劳性损伤和废用性萎缩，恢复踝关节的功能，降低外踝再次损伤的可能性。中医伤科治疗主张“筋骨并重，动静结合，医患配合”，早期固定有利于止血消肿，中期逐步功能锻炼有利于舒筋活络，活血散瘀，所以不能因为没有骨折，便掉以轻心，认为“伤筋”不是“动骨”，忽视了早期的固定，将会丧失早期治疗的机会，使原本单纯的急性外踝损伤，因为韧带、关节囊修复不好，继而使损伤的踝关节出现不稳定，容易诱发反复损伤，衍变发展成慢性踝关节损伤，加重踝关节不稳，退变加剧加速，最终导致创伤性关节炎的发生。虽然在随访半年里，103例病例中没有发生同部位的再次扭伤，行走功能得到恢复，无明显疼痛，但是我们认为还可以并应该对他们做长期的跟踪观察，可以在青少年、中青年、老年病例中比较，切实做好“医患配合，动静结合”，既不能失去早期的固定治疗机会，又不能由于固定时间太长而引起病人骨与软组织的医源性病变，如骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬等。加快中青年人群的早日康复，尽早地恢复正常的工作生活。

　　【参考文献】

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　　7 〔美〕browner,jupiter,levine，et al.创伤骨科学.天津：天津科技翻译出版公司，2007，2225;788.

　　8 姜大朋，李昭铸.愈合期与正常内侧副韧带细胞生物学特性差别比较的实验研究.中国外科矫形杂志，2008，16(10)：778-780.

　　9 侯筱魁.关节镜手术学.上海：上海科技出版社，2003，67;328;332.

　　10 baumhauer jf, o'brien t. surgical considerations in the treatment of ankle instability.j athl train,2002,37(4):458-462.