原发性阑尾黏液腺癌的临床病理的检验策略

　　[摘要] 目的 探讨原发性阑尾黏液腺癌的临床病理特征。方法 对2例原发性阑尾黏液腺癌进行临床、组织学和免疫组化观察，并复习相关文献。 结果 2例阑尾黏液腺癌发病年龄均为60岁以上，临床症状酷似慢性阑尾炎。形态学表现为分化好的黏液上皮性病灶，上皮细胞立方或柱状，核位于基底，胞浆透亮，腺腔充满胶冻状黏液。免疫表型：瘤细胞CK（+）、EMA（+）、CK20（+）、Ki-67（+）、CK7（-）、Ch-A（-）、Syn（-）。 结论 原发性阑尾黏液腺癌是临床少见肿瘤，易被临床医师误诊为阑尾炎，确定原发诊断较困难，根据组织学形态和免疫组化表型可确诊。
　　[关键词] 阑尾黏液腺癌；原发性；临床病理特征
　　[中图分类号] R735.36 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-96-04
　　Linical and pathological observation of primary appendiceal mucinous adenocarcinoma
　　DAI Xiaoxiao YANG Qin XU Jun
　　Department of Pathology， Wuzhong People's Hospital， Suzhou 215128， China
　　[Abstract] Objective To study the clinical and pathological features of primary appendiceal mucinous adenocarcinoma. Methods 2 cases of primary appendiceal mucinous adenocarcinoma were observed about histology， immunohisto and chemistry， and reviewed the related literature. Results The age of onset of the appendiceal mucinous adenocarcinoma were both 60 and above， clinical symptoms liked chronic appendicitis. The morphology of the lesions appeared as good differentiation mucinous epithelial， cuboidal or columnar epithelial cells， nuclear was in the basal， cytoplasm was translucent， glandular cavity was filled with jelly mucus. Immunophenotyping： cancer cell CK（+）， EMA（+）， CK20（+）， Ki-67（+）， CK7（-）， Ch-A（-）， Syn（-）. Conclusion Primary appendix mucinous adenocarcinoma is a rare tumor in clinical， easily by clinicians misdiagnosed as appendicitis， identify the primary diagnosis is difficult， according to the， histological appearance and immunohistochemical phenotype can be diagnosed.
　　 Appendiceal mucinous adenocarcinoma； Primary； Clinical and pathological features
　　阑尾原发性肿瘤临床上较少见，其发生率为0.03%～0.08%[1]，其中绝大部分为阑尾类癌及腺癌[2]，原发性阑尾黏液腺癌非常少见[3]。Pai等[4]将原发性阑尾腺癌分为黏液型、结肠型和印戒细胞型。本研究报道2例原发性阑尾黏液腺癌，研究其临床病理特征和免疫组化、并结合文献探讨原发性阑尾黏液腺癌的诊断与鉴别诊断及治疗预后问题。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　例1患者，男，63岁，转移性右下腹痛2d，呈阵发性，进行性加重，出现发热伴腹泻二次，无恶心、呕吐，8h后转移至右下腹，并固定。查血常规示：WBC：11.5×109/L，N：0.86。门诊拟“急性阑尾炎”收住入院。
　　例2患者，女，66岁，无明显诱因下右下腹痛30h，呈阵发性，进行性加重，伴有恶心，无呕吐，无法自行缓解 。查血常规示：WBC：11.59×109/L，N：0.78，查B超示：右下腹阑尾区低回声包块，拟“急性阑尾炎”收住入院进一步诊治。
　　1.2 方法
　　标本经4%甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋，4μm连续切片，HE染色，光镜观察。免疫组化染色采用EnVision二步法，所用一抗CK、EMA、CK7、CK20、Ki-67、Ch-A、Syn均购自北京中山生物技术有限公司。
　　2 结果
　　2.1 巨检
　　例1阑尾直径0.6～1.0cm，长5.0cm，充血水肿明显，周有脓苔，阑尾中部见有一0.3cm的穿孔灶。例2阑尾直径约1.0cm，长7.0cm，充血水肿，有脓苔附着，阑尾中部肿胀明显，剖开见黏冻状物。
　　2.2 镜检
　　黏液细胞形成大小形状不等的腺样结构，腺管上皮呈柱状，胞质透亮，核位于基底部，腺腔充满胶冻状黏液，分布于阑尾黏膜层、肌层，但未穿透浆膜层。肿瘤细胞轻度异形，病理性核分裂象罕见。
　2.3 免疫组化
　　例1癌细胞CK（+）、EMA（+）、Ki-67（+）8%、CK7（-）、Ch-A（-）、Syn（-）；例2癌细胞CK（+）、CK20（+）、Ki-67（+）15%、Ch-A（-）、Syn（-）。
　　病理诊断：（阑尾）黏液腺癌。
　　本研究2例患者均在诊断明确后行“右半结肠切除术”，辅以化疗，分别随访8个月、2个月未见肿瘤复发。
　　3 讨论
　　原发性阑尾黏液腺癌在临床的发病率极低[5]，发病高峰年龄在60岁左右[6]，病因尚不明确，可能与以下因素有关：（1）阑尾是免疫器官有丰富的淋巴组织。成年后，阑尾萎缩，免疫功能下降，较易发生肿瘤。腺癌发病年龄偏大可能与此因素有关。（2）炎症反复发作及肠道内致癌物质的长期刺激，可能引起阑尾黏膜上皮增生及癌变。阑尾黏液腺癌发病早期常无明显症状，可历经数月或数年，随着病情发展，可有右下腹部不适或隐痛，酷似慢性阑尾炎，抗炎治疗无根本好转而常被忽略，直至出现右下腹部明显疼痛或右下腹近腹股沟区出现包块时才就诊。由于肿瘤压迫致阑尾根部狭窄、闭塞，导致阑尾腔内分泌物排出受阻，黏液积聚，使腔内压力增高，引起右下腹部不适、胀痛，甚至并发急性阑尾炎。肿瘤生长较大或浸润至浆膜层时，被大网膜包裹，浸润至周围组织、器官而形成包块，甚至形成腹壁或右臀部瘘管[7]。由于本病缺乏特异的临床表现，因此本病常常被误诊为急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、回盲部肿瘤等。有资料[8]表明，阑尾黏液腺癌常以卵巢Krukenberg瘤出现，所以对于阑尾壁中出现大量黏液性病变时应提醒临床医师，注意检查卵巢。Heskech报道了94例阑尾黏液腺癌，术前有67%的患者被误诊为急慢性阑尾炎和阑尾脓肿[9-10]。本研究中2例发病年龄均为60岁以上，临床症状类似阑尾炎而进行手术，术前均未诊断明确，这与文献报道一致[11-14]。
　　3.1 组织学
　　阑尾黏液腺癌大体可见增粗，管壁增厚，腔内有黏液聚集时整个阑尾看起来水肿，浆膜面可充血附有脓苔。如腔内压力较大阑尾发生穿孔，可致腹腔假黏液瘤。镜下见：阑尾黏液上 皮呈乳头状增生，上皮为高柱状，部分上皮脱落，有黏液湖形成，肿瘤细胞含大量黏液，呈印戒状，可有较多的炎性细胞浸润。可分3种病理类型：（1）息肉状或乳头状型：肿块呈息肉状或乳头状突出入阑尾腔；（2）溃疡型：局部阑尾壁增厚隆起，表面有溃疡形成；（3）浸润型：局部阑尾壁弥漫性增厚，各层均有癌细胞浸润。一般不发生血行转移，但可发生淋巴转移，也可发生腹膜种植而形成腹膜假黏液瘤。
　　3.2 阑尾黏液腺癌的免疫组织化学标记
　　肿瘤细胞表达CK、EMA、CK20。
　　3.3 鉴别诊断
　　阑尾黏液腺癌由于罕见，附黏液，因与以下疾病鉴别：（1）阑尾周围脓肿：主要是阑尾周围受感染而发生的症状之一，是化脓性阑尾炎或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果。临床症状表现为右下腹痛，查体可触及右下腹包块，B超等影像学检查可表现为右下腹混合包块。大体可见包块内有黏稠脓液，镜下表现为典型的炎症性病变。（2）阑尾腺瘤：该瘤为良性肿瘤，在生长中囊性变，上皮排列成绒毛状，肿瘤局限于阑尾黏膜且无浸润的组织学证据，不具备转移能力局部切除可治愈。（3）阑尾黏液囊肿：单纯性黏液囊肿是由于非肿瘤性病变如炎性狭窄，黏液积聚而引起阑尾腔扩张，形成薄壁，单房性（偶为多房性）囊肿，腔内充满稠性黏液，囊肿直径通常小于1cm，光镜下可见充满黏液的腔，黏膜扁平，无肿瘤性上皮的证据，由于腔内压力增加，可形成憩室，上皮也可移位至黏膜下（假侵犯），当黏液囊肿破裂，黏液分泌上皮也可随之进入腹腔。（4）卵巢黏液性囊腺瘤：当阑尾黏液腺癌晚期侵及卵巢时，其形态与卵巢黏液性囊腺瘤相似，引起腹膜假黏液瘤，腹腔内肿物为大量多结节或葡萄状结构，大部分表面光滑，富于光泽，切面结节内充满胶冻状黏液物质，镜下见大量黏液上皮呈不同程度分化，大部分分化良好，免疫组化阑尾黏液腺癌时：CK20（+），Villin（+），CDX2（+），而来源于卵巢时CK20（-），CK7（+）[9]。（5）阑尾类癌：阑尾是胃肠道类癌最常见的部位，阑尾类癌一般位于阑尾尾部，直径通常小于2cm，常常形成典型的“钟锤”结构，体部类癌较尾部大，阑尾壁增厚，或呈环状生长。组织形态：镜下多数细胞呈团块状或巢状生长，岛状及腺管状排列；少数癌细胞弥散分布，浸润生长。按照组织学特征常见阑尾类癌有三型：（1）岛屿型：由小而单一的细胞形成实性巢形，偶尔伴有腺泡或玫瑰花结形成，核分裂象非常少见。（2）腺型：具有腺体形成的特征。常见两个亚型：①管状型腺类癌，细胞呈腺管状，排列有序，没有实性巢，缺少核分裂象。②杯状细胞型腺类癌，肿瘤由小而一致的印戒细胞巢构成，常呈微腺管状排列，有时伴细胞外黏液。免疫表型：神经元特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬素、5-羟色胺、钙结合蛋白-D28k（calbindin-D28）呈阳性反应。
　　3.4 治疗与预后
　　阑尾黏液腺癌是一种低度恶性肿瘤，手术是阑尾黏液腺癌唯一有效的治疗手段，由于阑尾恶性肿瘤术前诊断困难，二次手术率较高，本研究2例均在术后病理确诊再次行右半结肠根治术。提高本病的诊断及治疗水平关键在于提高对本病的认识和警惕。有些学者。
　[参考文献]
　　[1] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1586.
　　[2] Ozakyol AH，Sanicam T，Kabukcuoglu S，et y appendiceal adenocarcinoma[J].Am J Clin Oncul，1999，22（5）：458-459.
　　.Eur J Surg，1998，164：859.
　　[4] Pai RK，Longacre iceal mucinous tumors and pseudomyxoma peritonei：histologic features，diagnostic problems，and proposed classification[J].Adv Anat Pathol，2005，12（6）：291-311.