急性肺动脉栓塞的 CT肺动脉造影和MR诊断的问题和

　　【摘要】 目的：探讨急性肺动脉栓塞（PE）的多层螺旋CT肺动脉造影（MSCTPA）和MR肺动脉成像（MRPA）的诊断价值并进行对比。方法：选取2012年9月-2013年10月本院收治并拟诊为PE的患者52例，根据患者采用的成像方法分为CT组（n=41）和MR组（n=11），CT组患者行MSCTPA，MR组患者行1.5T MRPA，均观察肺动脉栓子的特点和肺叶继发变化情况，并由2位不知情的高级职称影像科医师对两组图像进行分析，统计不同部位的急性肺动脉栓塞检出数量。结果：CT组患者中，MSCTPA共发现肺动脉栓子661支，包括488支中段以上栓子。MR组患者中，MRPA共发现31支肺动脉栓塞。结论：MSCTPA操作简单，快捷，可清楚地显示肺动脉栓子，检出率高；MRPA可清楚显示肺叶动脉以上的栓子，但肺段动脉栓子仅部分可显示清楚，可结合三维增强磁共振动脉成像（3D-CE-MRPA）进行诊断。
　　【关键词】 CT肺动脉造影； MR肺动脉造影； 急性肺动脉栓塞
　　肺动脉栓塞（pulmonary embolism ， PE）是指肺动脉主干或分支因各种内源性或外源性栓子堆积而发生堵塞进而导致肺动脉循环障碍的临床和病理生理综合征，临床上又称肺血栓栓塞[1]。PE是一种严重威胁人体生命健康安全的常见心血管疾病，发病率高，仅次于冠心病和高血压，早期PE漏诊、误诊现象较多，故因未能及时准确并给予紧急有效的治疗而发生死亡的案例较多[2]。随着多层螺旋CT肺动脉造影（MSCT pulmonary angiography， MSCTPA）技术和磁共振肺动脉造影（MR pulmonary angiography，MRPA）技术的发展和成熟，MSCTPA和MRPA已在PE临床诊断中的广泛应用，PE的漏诊率、误诊率及病死率明显降低[3]。本研究回顾性分析笔者所在医院收治并经临床治疗、MSCTPA或MRPA检查确诊为PE的52例患者的病例资料，以探讨MSCTPA和MRPA在PE临床诊断中的价值。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2012年9月-2013年10月本院收治并拟诊为PE的患者52例，所有患者均经临床治疗、MSCTPA或MRPA检查确诊为PE，临床症状主要表现憋喘、胸闷、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、腹痛等，排除有急性右心功能衰竭、休克、妊娠、肝肾功能不全或对造影剂过敏的患者。根据患者采用的造影方法分为CT组和MR组，其中CT组患者41例，男24例，女17例，年龄24～74岁，平均（57.64±8.62）岁，发病时间1～8 d，平均（3.64±1.29）d；MR组患者11例，男7例，女4例，年龄23～74岁，平均（56.97±9.04）岁，发病时间1～9 d，平均（3.73±1.34）d。两组患者的性别、年龄、临床症状表现、病情、发病时间、合并的慢性基础疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 检查方法
　　1.2.1 MSCTPA 采用双源CT机对CT组41例患者进行胸部动态增强扫描肺动脉造影。扫描前，指导患者呈仰卧位，自胸廓入口开始扫描，并延伸至肋膈角水平。采用双筒高压注射器，经患者肘部静脉注射非离子型对比剂370 mg/100 mL，0.9%氯化钠注射液30 mL，注射流速均为3.5 mL/s，采用人工智能触发扫描，以肺动脉干为触发点，阈值设为90～100 HU，扫描时间4～6 s。扫描参数设置：准直0.6 mm，螺距1.35～5.5 mm，电压120 kV，电流200 mA，旋转时间0.33 s。采集0.75 mm有效层厚，以0.5 mm重组间隔进行图像重建并将容积数据输入工作站进行多平面重建、最大密度投影、容积再现等图像后处理。
　　1.2.2 MRPA 采用美国 GE1.5T核磁共振系统对MR组11例患者进行MRPA。使用心电门控技术，选择快速扫描序列，横轴位HASTE黑血序列、True FISP亮血序列、T2脂肪抑制序列h冠状或斜位True FISP亮血序列。其中4例患者补充行三维增强磁共振动脉成像（3D-CE-MRPA），注射流率为3.0～4.0 mL/s，扫描完成后将数据输入工作站进行多平面重建、最大密度投影等图像后处理。
　　1.3 图像评价与资料分析 观察肺动脉栓子的特点和肺叶继发变化情况，并由2位不知情的高级职称影像科医师对两组图像进行分析，统计不同部位的PE的检出数量。综合评价两种检查设备对不同部位肺动脉栓塞PE的诊断结果。
　　2 结果
　　2.1 PE累及的范围和直接征象 CT组41例患者中，MSCTPA对PE的显示率为100%。其中多发栓塞患者32例，包括双侧多发23例，左侧多发5例，右侧多发4例；单发9例。MSCTPA共发现661支肺动脉栓子，包括488支中段以上栓子，其中264支附壁型栓子，122支中心型栓子，59支偏心型栓子，43支完全阻塞型栓子。661支肺动脉栓子中，包括320支段肺动脉、171支亚段肺动脉、129支叶肺动脉、24支右肺动脉、14支左肺动脉、3支肺动脉干。2位影像科医师对41例患者肺动脉栓塞及不同部位肺动脉栓子MSCTPA的诊断无差异。
　　MR组11例患者中，MRPA对PE的显示率为100%。其中多发栓塞患者7例，包括双侧多发5例，左侧多发1例，右侧多发1例；单发4例。MRPA共发现31支肺动脉栓塞，包括21支叶肺动脉栓塞、6支左动脉肺栓塞、4支右动脉肺栓塞。2位影像科医师对11例患者肺动脉栓塞MRPA的诊断结果分别为31支和33支。补充行3D-CE-MRPA的4例患者中，3D-CE-MRPA共发现14支肺动脉栓塞、9支亚段肺动脉栓塞、4支叶肺动脉栓塞、左、右肺动脉栓塞各1支。2位影像科医师对4例患者亚段肺动脉栓塞3D-CE-MRPA的诊断结果分别为9支和8支，存在差异。
　2.2 PE的MSCTPA与MSCTPA扫描的间接征象 PE间接征象包括马赛克征、胸腔积液、心包积液、肺动脉高压、肺段梗死、局限性肺纹理稀疏，CT组41例患者中肺段梗死10例，马赛克征13例，胸腔积液或心包积液11例，肺动脉高压9例，局限性肺纹理稀疏6例；MR组11例患者中肺段梗死4例，马赛克征5例，肺动脉高压3例。
　　3 讨论
　　PE是一种临床诊疗中常见的急性心血管疾病，发病率高，在心血管疾病中，其发病率仅次于冠心病和高血压。由于其临床症状和体征变化表现多样，且无特异性，病情严重程度较轻时甚至无症状表现；因此早期根据PE患者临床症状和体征进行诊断的漏诊率和误诊率较高，对PE患者的治疗造成一定的困难，而同时由于其起病急骤，进展迅速，严重时可危及患者生命健康[4]。因此早期的准确诊断并给予紧急有效的对症治疗可显著降低PE患者的病死率。随着影像学技术的发展和成熟，MSCTPA和MRPA广泛应用于PE的诊断中，对提高PE诊断的准确性具有重要意义。
　　MSCTPA是一种简单、快捷、 无创、有效的影像诊断方法，有研究提出，MSCTPA应用于诊断急性PE的准确性较其他诊断方法高，对判断患者病情进展，治疗方案的调整以及临床疗效的判定均具有重要价值。本研究中，CT组所有患者行MSCTPA均清晰显示肺动脉及其分支栓子，均对急性PE作出正确诊断。
　　随着MRPA快速序列和并行采集技术的发展和应用，肺血管成像的空间分辨率不断提高，MRPA已逐渐成为PE诊断的重要方法之一[10]。MRPA可清晰地显示肺段以上栓子，其诊断急性PE的敏感性和特异性均较高，且由于扫描时不需应用造影剂，操作过程相对CTPA更为简单、方便、快速[11-12]。对于对造影剂过敏或不适于行CT检查的患者，采用MRPA进行平扫便可显示肺动脉腔内栓子，对急性PE作出诊断，可作为CTPA的补充[13]。杨东生等[14]研究提出，3D-CE-MRPA可确切诊断肺段及其亚段或相应节段肺动脉分支发生栓塞的PEP[15-17]。本研究MR组所有患者行MRPA均清晰显示了肺段以上肺动脉栓子，经确诊并给予对症治疗后，均恢复良好。2位影像科专家对MR组图像进行评价分析时，对肺动脉栓塞和亚段肺动脉栓塞诊断结果存在差异，提示MRPA在诊断亚段肺动脉栓塞时存在一定的困难。
　　综上所述，MSCTPA和MRPA均是诊断准确性较高的急性PE的诊断方法，均具有重要的临床价值。MSCTPA操作简单，快捷，可清楚地显示PE的直接和间接征象，检出率高；MRPA可清楚显示肺叶动脉以上的栓子，但肺段动脉栓子仅部分可显示清楚，可结合3D-CE-MRPA进行诊断。两种检查方法均对诊断急性PE具有较好的临床应用价值，可为PE的诊断和治疗提供可靠依据，有利于减少因误诊或漏诊而导致患者死亡现象。
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