两种连续肾脏替代纠正乳酸酸中毒的临床资料策

　　在危重症患者中，乳酸酸中毒常伴随多脏器功能障碍同时出现。休克导致组织的氧供与需求失衡促进乳酸生成，严重肝功能衰竭时肝脏成为生成乳酸的器官，血流动力学不稳定、持续低血压时乳酸生成亦增多，导致高乳酸血症[1]。当血乳酸浓度持续在5 mmol/L以上，且阴离子间隙增大>18 mmol/L 或 血pH ≤ 7.25时，即为乳酸酸中毒[2]。在严重乳酸酸中毒的危重症患者，随着血乳酸水平的升高，患者的病死率明显升高[3-7]。本研究对两种不同的连续性肾脏替代治疗的方法对急性乳酸酸中毒纠正的效果进行比较，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　采用前瞻性随机对照的研究方法， 选择2009年4月到2013年4月期间在香港大学深圳医院及汕头大学医学院第一附属医院重症监护科（intensive care unit， ICU）住院的危重症患者137例。入选标准：符合乳酸酸中毒诊断的患者。排除标准：晚期恶性肿瘤患者；临终状态者。入选患者中男71例，女66例，年龄 19～77岁，平均 49.7 岁。所有患者在入住ICU时均记录其入院诊断、血乳酸水平、血pH值、碳酸氢根离子浓度、剩余碱，计算其阴离子间隙，并计算其急性生理和慢性健康APACHE Ⅱ评分。
　　本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗均获得患者或家属的同意并签署知情同意书。
　　1.2 分组
　　按随机对照的原则，将137例入选患者分为两组，其中接受持续静脉-静脉血液滤过（continuous venous-venous hemofiltration， CVVH）治疗组70例，接受持续静脉-静脉血液透析（continuous venous-venous hemodialysis， CVVHD）治疗组67例。
　　1.3 方法
　　所有入选的患者均采用基础治疗的方法，包括病因治疗，液体复苏，维持水、电解质、酸碱平衡，抗感染，适当的营养支持，控制血糖，脏器功能的支持等。CVVH组在常规治疗的基础上应用CVVH；CVVHD组在常规治疗的基础上应用CVVHD，两种模式均为每天24 h持续进行。
　　本研究应用德国Fresenius CBP治疗机，Ultraflux AV600s血滤器。所有患者均采用中心静脉导管（单针双腔）作为血管通路。两组的治疗参数均为：血流量 180～200 mL/min， 置换液速度为30～40 mL/（kg·h）， 后置换模式。每隔4 h检测一次血气分析、血乳酸值。使用普通肝素抗凝，监测APTT值，使其维持于50～70 s；若有出血或抗凝禁忌证的患者采用无肝素化血液净化治疗。治疗开始的置换液配方如下：0.9%氯化钠3000 mL， 灭菌注射用水1000 mL， 5%氯化钙 20 mL， 10%氯化钾10 mL， 25% 硫酸镁3.2 mL， 5%碳酸氢钠125 mL另管滴入，根据pH值、碳酸氢根离子浓度、剩余碱值调整碳酸氢钠的输注速度。该配方的HCO3-浓度为18 mmol/L。在酸中毒得到初步纠正、动脉血pH升至7.2后，置换液配方改为：0.9%氯化钠3000 mL， 灭菌注射用水750 mL， 5%葡萄糖 250 mL， 5%氯化钙 20 mL， 10%氯化钾10 mL， 25% 硫酸镁3.2 mL， 5%碳酸氢钠250 mL另管滴入，根据pH值、碳酸氢根离子浓度、剩余碱值调整输注速度。该配方的HCO3-浓度为 35 mmol/L。
　　1.4 监测指标
　　两组患者均在CRRT治疗前及治疗后4、8、12、24、48 h时间点监测血乳酸、血生化、动脉血气、凝血功能，持续监测心率、血压、呼吸。统计两组患者的ICU留治时间和住院病死率。
　　1.5 统计学方法
　　统计使用SPSS 15.0统计分析软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两样本均数之间的比较采用成组t检验，两样本率之间的比较采用χ2检验。以P< 0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　本研究共纳入乳酸酸中毒患者137例，其中CVVH治疗组70例，CVVHD治疗组67例。CVVH组和CVVHD组两组患者在年龄及住院病死率（11.4% vs. 10.4%，χ2=0.034，P=0.854）上差异均无统计学意义。
　　3 讨论
　　乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物。当机体内乳酸的生成与利用之间失去平衡，乳酸在体内堆积达到一定浓度，即引起乳酸酸中毒。乳酸酸中毒按照发病机制可分为A型和B型，A型是由于组织氧供需不平衡而造成组织细胞缺氧[8]；B型发病机制与组织缺氧无关，包括线粒体功能障碍、儿茶酚胺类药物导致葡萄糖酵解的改变及葡萄糖进入细胞内增多导致丙酮酸蓄积等[9-10]。在危重症患者中，A型与B型乳酸酸中毒常同时存在[11]。乳酸的生成量代表机体总缺氧量、低灌注和休克的严重程度，且与预后相关[12-15]。血乳酸正常值为0.5～1.5 mmol/L， 大于2 mmol/L有临床意义，大于5 mmol/L表明病情严重。传统的方法对乳酸酸中毒的治疗效果有限，导致其预后较差，病死率高达50%以上。采用连续性血液净化，能够有效地清除乳酸，但采用哪一种模式获益最大、不良反应最小，至今未有定论。本研究对CVVH和CVVHD对乳酸的清除率、对血pH值的影响及对患者预后的影响作一比较分析，力求选取一最佳模式，以达到最好的临床疗效。
　　乳酸为小分子溶质， 其相对分子质量为90，理论上用扩散的方式能使之从血中有效清除。 CVVH 主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；CVVHD主要通过弥散机制清除溶质，对小分子物质清除效率较高。本研究结果显示，相同剂量的 CVVH和CVVHD 在清除血乳酸的效率、对pH值的影响方面差异无统计学意义，CVVH和CVVHD两组患者的住院病死率（11.4% vs. 10.4%， P=0.854）及存活患者的ICU留治时间[（9.5±2.4）d vs.（8.8±2.9）d， P=0.329]差异亦无统计学意义，提示此两种方式的持续血液净化均能有效清除患者的血乳酸，纠正患者的酸碱平衡失调，两种方式对患者留治ICU的时间及住院病死率的影响无明显差别。
　　CVVH和CVVHD对溶质清除的机制不同，但本观察结 果所显示出来的对乳酸及酸中毒的纠正效果差异无统计学意义，综合考虑，主要与危重症患者错综复杂的内环境有关，除了血乳酸浓度升高以外，危重症患者体内炎症介质、细菌内毒素等浓度亦明显升高。临床上的乳酸酸中毒，常常是恶性循环：血流动力学紊乱导致乳酸堆积，而酸中毒又进一步加重循环衰竭，减少肝、肾血流量，减少乳酸利用加速乳酸生成，进一步加重酸中毒。CVVH虽然对乳酸的清除效率较低，但对炎症介质、细菌内毒素等中分子物质的清除有助于改善循环，从而切断或者减缓了高乳酸血症的恶性循环，最终达到清除血乳酸、改善循环的效果[16-19]。从这个意义上来讲，CVVH通过多个作用位点，使血乳酸浓度降低， 从而改善患者的预后。
　　研究表明，对乳酸酸中毒的患者，过度地使用碳酸氢钠，可能使病情加重，甚至使患者的病死率升高酸（2，3-DPG）增高而得到代偿，但2，3-DPG增高需一定时间，因此若酸中毒纠正过快，反使组织缺氧加重；其三，CO2进入脑组织比HCO3-快，快速纠正酸中毒会使脑pH值进一步降低。因此，纠正酸中毒不宜速度过快，宜稳定、平衡地进行。
　　综上所述，应用CVVH和CVVHD两种持续血液净化的方式均能有效改善严重乳酸酸中毒患者的内环境，在此过程中，适当控制碱的输注速度，使酸中毒的纠正平缓、稳定而有效地进行，能使患者最大程度地受益。但本研究的观察结果尚需更大规模的临床试验加以证实。
　　参考文献
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