负压封闭引流联合皮肤牵张闭合器治疗四肢创面

负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）作为一种创面治疗技术已在四肢皮肤软组织缺损的治疗中起到了不可替代的作用[1]。但该治疗方法对于较大的创面最终仍需行取植皮术，导致供皮区和植皮区疤痕形成，并且骨外露创面最终需行皮瓣移植术，存在一定的手术风险[2]。VSD联合皮肤牵张闭合器治疗四肢创面临床上尚未常规应用，文献报道亦不多见。浙江大学医学院附属第二医院整形外科自2013年9月以来，采用该种方法治疗19例四肢皮肤软组织缺损或伴有骨外露的患者，避免或减少了皮片、皮瓣移植手术，取得了良好的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2013年9月至2014年8月，浙江大学医学院附属第二医院整形科共收治19例皮肤软组织缺损或同时伴有骨外露患者，其中男性14例，女性5例。皮肤缺损原因：11例为车祸，4例为机器碾压伤，2例为内固定物置入术后感染导致的皮肤坏死，2例为骨筋膜室综合征切开减张术后形成的创面，其中骨或肌腱外露患者16例。其中，下肢创面16例，上肢创面3例，创面面积最小为4.0 cm×2.5 cm，最大为26 cm×10 cm。
　　1.2 材料
　　负压封闭引流套件（VSD），由武汉维斯第公司提供，根据创面大小，有2种面积供选择（15 cm×10 cm，15 cm×5 cm），使用时可裁剪或拼接，完全覆盖创面为止。
　　托式皮肤牵张闭合器（Top closure，skin stretching and secure wound-closure system），由以色列IVT医疗科技有限公司生产。其套件包括7块（3对加备用一块）皮肤固定模块，5条皮肤牵张带。
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 早期清创、VSD覆盖 本组19例患者早期均行清创术，清除所有坏死组织，根据病情修复断裂的肌肉肌腱，骨折行外固定支架固定。
　　1.3.2 皮肤牵张器安装、固定 1～2周后待受伤肢体肿胀消退后行二期手术，根据创面情况可再次扩创，VSD覆盖创面。在距离创面两侧边缘3～5 cm处固定皮肤牵张器，根据创面的长度每间隔3～5 cm固定一对牵张器，固定后不施以张力牵引。
　　1.3.3 皮肤牵引、创面缝合 术后1周内开始逐渐牵引， 每2～3 d牵引一次，以周围皮肤紧张、伤口出现疼痛肿胀感为止。治疗1周后更换一次VSD，可见周围皮肤面积开始扩展，皮肤卷曲“储备”在创缘和牵张器固定块之间。经过2～3周的牵引，扩展皮肤面积足以覆盖创面，再次行手术将扩展皮肤皮下组织适当游离，缝合创面或覆盖骨外露区域，该次手术缝合后若缝合处张力较大，可继续使用牵张闭合器减张1周（图 1）。
　　2 结果
　　本组共19例，经过皮肤牵张闭合治疗后皮肤直接缝合15例，另外1例前臂桡骨伴肌腱外露延续到手掌创面面积27 cm×6 cm，近端14 cm以扩展皮肤封闭，远端创面包括手掌以植皮封闭，另1例在术后跖骨仍外露2 mm，经换药后创面愈合。所有患者随访1～3个月，未见伤口裂开或再次骨外露等并发症，其中2例患者残余创面行取植皮术覆盖。19例患者的创面部位、宽度及牵引时间见表1。
　　3 讨论
　　随着社会发展，车祸工伤等原因导致的四肢大面积皮肤软组织缺损越来越多。传统治疗方法主要为皮片或皮瓣移植术，但该类方法对于较大的创面最终难以避免取植皮治疗，留下供皮区和植皮区明显疤痕，而且骨外露创面最终仍需行带蒂皮瓣或者游离皮瓣覆盖[2]。同时，该类手术对于术者要求较高，存在一定的皮瓣坏死风险，对于患者也存在手术时间较长，外观臃肿，影响行走等缺点。另外，一些患者因为高龄，或并患难以控制的糖尿病，或因为周围皮肤软组织严重广泛的挫裂伤等难以实施皮瓣类手术而最终截肢[3]。
　　3.1 VSD对于创面治疗的作用
　　VSD在该联合治疗中的主要作用是持续保持伤口清洁，促进肉芽生长，为再次伤口闭合手术作准备。其优点显而易见：（1）使用期间无需换药，避免了院内交叉感染；（2）加强对创面的引流；（3）改善创面血供，促进肉芽生长；（4）改善创面的平整性，保证植皮后的平整外观；（5）植皮时实现持续稳定压力，及时引流渗出，减少血肿形成，促进植皮成功率[4-5]。
　　3.2 皮肤牵张闭合器对于皮肤缺损的治疗作用
　　皮肤扩张囊（也称皮肤内扩张术）已经在临床上广泛应用，并取得较好效果。它以球面扩张的方式，增加皮肤面积，用以修复因肿瘤、外伤等引起的皮肤软组织缺损。但其缺点也显而易见：（1）需要分次手术，先行置入，再行逐渐扩张，再行取出术、皮瓣转移术等过程；（2）治疗时间较长，扩张过程中患者经常比较疼痛；（3）治疗过程中容易出现扩张囊外露、感染、渗漏，以及皮肤坏死等导致扩张囊提早取出，手术失败；（4）内置扩张囊对置入周围皮肤软组织要求高，缺损、感染均不适合行扩张囊置入术[6]。
　　皮肤牵引术（皮肤外扩张术）一直处于研究阶段，文献报道有各种式样的装置[7]，多为外科医生自制，因可重复性和便携性等不足，临床上未见某种类型的皮肤牵引装置的大量应用。
　　3.3 托式皮肤牵张闭合器的特点
　　相对于其他皮肤外扩张技，而该装置能精确实现定向扩张，扩张效率高；（5）不适合在腕部，踝部等关节周围应用；（6）面颈部等美容部位，因为固定可能导致浅表溃疡，线痕等，是相对禁忌证。
　3.4 VSD联合皮肤牵张闭合器的优势
　　VSD联合皮肤牵张闭合器治疗皮肤缺损的优势表现在：（1）直接针对感染创面，VSD对创面感染的引流作用可显著降低院内感染的发生[4]；（2）直接覆盖骨外露创面，骨外露创面的传统处理方式一般是带蒂皮瓣或者游离皮瓣，带蒂皮瓣一般在创面周围选择皮瓣，对创面周围皮肤条件要求较高，若患者患有糖尿病或者长期吸烟史，常常会导致小血管闭塞而影响皮瓣的存活。同时，骨外露创面，因为皮肤 缺损，感染等因素存在无法应用扩张囊，而皮肤牵张闭合器可用于该类创面，尤其在配合VSD使用的情况下；（3）避免取植皮手术，减少供、受区疤痕；（4）改善外观，牵张周围皮肤后闭合伤口，其颜色、质地及厚度明显优于皮瓣修复术后皮肤。
　　综上所述，针对四肢创面，VSD联合皮肤牵张闭合器作为一种新的治疗方式，能够较好地实现“以简单方式消除复杂创面”的目的，减少治疗过程中的风险，增多了肢体严重外伤后保肢治疗的手段。对于如何减少牵张器使用过程中的皮肤损伤，改进该牵张器的装置，合理的安排牵张时间，探讨皮肤缺损面积和周围可牵张皮肤的面积比例，分析皮肤牵张过程中的病理生理变化，是值得进一步深入研究的问题。
　　参考文献
　　[1]裴正芬，金平，张德峰，等.负压封闭冲洗引流术在21例犬严重撕咬伤中应用体会[J]. 中华急诊医学杂志，2014， 23（9）： 1047-1048.
　　. Med J Armed Forces India，2012， 68（4）：328-334.
　　.
　　.Singapore Med J，2013， 54（11）：620-623.
　　[5] 杨帆，胡耑，白祥军，等. 负压封闭引流对兔创面氧分压及愈合的影响[J]. 中华急诊医学杂志，2011， 20（9）： 940-944.
　　 Burns， 2011， 37（3）：490-494.
　　[7] 王东生，庄玉君，孙红辉. 皮肤外扩张术修复较大面积皮肤软组织缺损[J]. 中华烧伤杂志，2007， 23（1）： 52-54.
　　[8] 殷国前，滕晓颦，王刚，等. 定向与非定向皮肤扩张的临床应用及组织学改变[J].中国组织工程研究与临床康复，2011， 15（7）： 1305-1308.