子宫内膜微刺激术在子宫内膜过薄不孕患者中的

子宫内膜是胚胎发育的温床， 一定厚度的子宫内膜是胚胎种植的必备条件， 子宫内膜过薄， 妊娠率很低或无妊娠发生。对此症目前较多的是采用雌激素、中药等治疗， 多依赖于经验， 治疗效果各家报道也不一。本研究选择因子宫内膜过薄而不孕的患者30例， 行子宫内膜浅搔刮术， 与不进行子宫内膜浅搔刮术的患者比较， 取得了较好效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 2012年3月～2013年9月因a子宫内膜过薄而不孕在本院不孕不育科就诊的患者70例， 年龄在24～35岁， 平均年龄（29.06±2.37）岁， 其中继发不孕55例， 原发不孕15例， 不孕年限为2～14年， 平均年限（6.9±3.1）年。所有病例均符合以下条件：①性激素水平检测在正常范围； ②宫腔镜检查： 月经第10～12天检查见子宫内膜光滑菲薄， 无息肉等赘生物， 宫腔无粘连， 输卵管开口清晰可见（ 患者月经周期规则， 周期为26～30 d ） ；内膜活检病理检查为增生期子宫内膜， 无息肉、不典型增生等病理情况；③曾多次B超检查均提示子宫膜过薄。子宫内膜过薄诊断标准：卵泡成熟日或（和）黄体期B超检测子宫内膜厚度≤0.70 cm（ 患者月经周期规则， 排卵正常）， 既往曾应用雌激素或中药治疗多次， 均未见内膜增厚或妊娠；④临床无子宫内膜异位症（EMs）的症状或体征， 盆腔检查或腹腔镜检查基本排除EMs；⑤检查前3 个月未接受任何性激素治疗；⑥输卵管造影检查提示子宫腔正常， 至少一侧输卵管通畅；⑦配偶至少2次精液检查均符合WHO的正常标准。
　　将内膜微刺激术的必要性、风险及经济花费等情况告知患者， 并取得知情同意， 70例患者根据是否同意行内膜微刺激术随机分为研究组30例， 其中原发不孕8例， 继发不孕22例；对照组40例， 其中原发不孕8例， 继发不孕32例。两组的年龄、不孕年限、子宫内膜厚度差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 监测排卵 两组患者均于月经第3天始给予补佳乐2～4 mg q.d.口服， 月经第8～10天开始B超监测卵泡及子宫内膜厚度、形态， 根据卵泡大小， 每隔1～2 d监测1次， 并于卵泡成熟日（B超监测卵泡直径≥1.8 cm ， 尿LH阳性；或虽然尿LH阴性， 但血E2水平已达200 pg/ml以上）肌内注射HCG10000 U， 指导同房。继续B超监测至排卵（排卵标准为：B超示卵泡直径≥1.8 cm后突然消失或骤然明显缩小≥0.5 cm， 边界厚而模糊， 内有光点和（或）子宫直肠陷凹出现游离液体， 诊断排卵）。排卵日定为第1天， 第7天时（黄体中期）再行B超监测子宫内膜厚度、形态。
　　1. 2. 2 黄体支持 患者排卵当日开始每天肌内注射黄体酮20 mg， 排卵后14 d测尿HCG， 阳性者继续黄体支持。排卵后30～35 d B超检查见到宫腔内孕囊者为临床妊娠。
　　1. 2. 3 子宫内膜微刺激术 所有操作在手术室内、严格消毒条件下进行。所用的子宫内膜取样器由两部分组成：外面是直径3 mm， 具有一定柔韧性的聚丙烯塑料外套管， 其内是一个可以滑动的活塞， 活塞头部有一个小型毛刷， 毛刷可在宫腔内移动并轻柔搔刮。研究组于月经来潮12 h内， 用一次性子宫内膜取样器置入宫腔底部， 测量宫腔深度后， 自宫腔底部边旋转边退至宫腔下段， 轻微搔刮刺激子宫内膜。
　　1. 3 观察指标 记录两组患者的子宫内膜厚度、妊娠率、流产率， 并观察手术时患者的疼痛感， 术后的感染率等， 判断子宫内膜微刺激术的有效性和可行性。
　　1. 4 统计学方法 数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析， 计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。以 P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　研究组30例均于月经来潮12h内， 用一次性子宫内膜取样器对子宫内膜进行微刺激， 均无扩张宫颈口， 2例原发不孕患者感轻微疼痛不适， 其余患者均无明显不适感， 耐受性好。无感染患者发生。HCG注射日（卵泡成熟日）的内膜厚度， 研究组明显厚于对照组， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组与对照组的妊娠率比较， 研究组明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；流产率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 见表1。
　　3 讨论
　　3. 1 早在1907年国外就有报道对准备受孕豚鼠的子宫内膜进行搔刮， 可刺激内膜细胞的快速生长， 并诱导其蜕膜化。2004年国内首次报道胚胎移植周期机械刺激子宫内膜， 可提高临床妊娠率[1]。近年来， 国内外已有学者将子宫内膜局部修整或搔刮刺激用于治疗体外授精-胚胎移植（IVF-ET）的治疗中， 发现能够提高胚胎着床率[2]， 胡玥玥等[3]发现， 在内膜浅搔刮原因分组中， 内膜薄患者浅搔刮后妊娠率最高。考虑内膜修整或搔刮刺激术可清除不规则增生内膜， 去除局灶的组织学病理改变；刺激内膜螺旋小动脉生成和增高内膜血管化， 促进上皮和基质细胞增生和分化， 调节毛细血管舒缩功能。也有人从分子生物学方面进行研究， 认为这些方法能够促进子宫内膜蜕膜化， 可能与增加了一些子宫内膜容受性相关的因子表达有关， 如白血病抑制因子、白细胞介素1、白细胞介素2和肝素结合型表皮生长因子等的分泌有关。也有学者发现内膜微创术患者的子宫内膜在电镜下胞饮突较对照组更丰富[4， 5]。
　3. 2 由于经典的子宫内膜诊刮操作时患者会感到一定的疼痛， 往往需要局部或全身麻醉进行协助；且有感染、损伤和子宫穿孔的危险， 这些因素会影响患者的选择， 临床上患者往往顾虑疼痛以及并发症而延迟该操作。子宫内膜取样器细而柔软， 越过子宫颈口时几乎无刺激， 患者无不适感， 可接受性强。刘从容等[6]发现， 对于评估不孕症患者的月经来潮的24 h内的月经期子宫内膜， 子宫内膜取样器显示出与常规刮匙分段诊刮术较一致的样本质量。尽管子宫内膜取样器很难取到基底层， 但完整的功能层已足以评价月经期子宫内膜的状态。此外， 本组患者大多未生育、宫口紧， 需要微创取材方法。另外， 本组患者的子宫内膜已经较薄， 传统的刮匙刺激可能会对内膜造成进一步损伤。因此， 此类患者是子宫内膜取样器的首选人群， 国外的研究也支持这一结果[7]。
　　综上所述， 对于子宫内膜过薄而不孕的患者， 用一次性子宫内膜取样器对子宫内膜进行轻微的搔刮刺激， 可增加子宫内膜厚度， 提高妊娠率， 患者无疼痛， 可接受性强， 易于操作， 值得临床推广应用。
　　参考文献
　　[1] 李蓉， 钟凯， 卢丽华， 等.胚胎移植周期机械刺激子宫内膜提高临床妊娠率.生殖医学杂志， 2004， 13（6）：342-345.
　　[2] Chen J， Cheng JR， Shatzer T， et nia inhibitory factor can shubstitute for nidatory estrogen and is essential to inducing a receptive uterrus for implantation but is not essential for subsequent embryogenesis. Endocrunology， 2000， 141（12）：4365-4371.
　　[3] 胡玥玥， 黄晓卉， 江胜芳， 等. 子宫内膜浅搔刮对胚胎移植周期结局的影响.中国优生与遗传杂志， 2012， 20（10）：121-122.
　　[4] 王瑶， 冯云.子宫内膜清创术对着床相关因子及IVF妊娠结局影响的研究.生殖与避孕， 2007， 27（7）：454-461.
　　[5] 王瑶， 冯云.胞饮突-极具价值的种植窗预测工具.国外医学·计划生育分册， 2006， 25（2）：77-80.
　　[6] 刘从容， 林洁.子宫内膜取样器与子宫内膜分段诊刮结果的对照研究.中国妇产科临床杂志， 2009， 10（5）：353-355.
　　[7] Williams AR， Brechin S， Porter AJ， et al. Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial ， 2008（115）： 1028-1036.