新形势下肿瘤学临床教学的思考

　　恶性肿瘤现今已成为严重威胁人类健康的多发病和常见病，对于恶性肿瘤的防治是21世纪医务工作者的一项重要任务。肿瘤学作为一门独立的新兴学科，近年来得到快速的发展和长足的进步。然而，随着肿瘤学知识呈爆炸性增长且与其他学科日益交叉，在其教学工作中也面临诸多新挑战。传统的教学理念和方式滞后，无法适应该学科知识快速更新的要求。尽管我们国家的SCI文章呈指数型增长，但基础研究与临床应用的分离，使得基础研究的成果难以转化为临床收益。另一方面，肿瘤学临床研究的专业型人才缺乏，使得临床研究裹足不前，导致我们国家缺乏来源于自身实践的的诊疗标准。目前，跟随发达国家肿瘤诊疗标准的模式，不能真正地推动我国肿瘤治疗的发展，迫切要求在新形势下寻找更好的临床肿瘤学教学模式，培养兼顾基础与临床的优秀肿瘤学人才，以推动肿瘤学基础与临床研究的快速发展。我院作为三级甲等教学医院，承担着本科生、研究生、进修生教学以及住院医师规范化培训工作，笔者就从肿瘤学教学现状着手，结合世界一流癌症中心MD Anderson Cancer Center的学习经历，提出几点建议，强化肿瘤基础和临床的联合培训，真正有效的推动肿瘤基础与临床研究的发展。

　　1临床肿瘤学教学现状

　　1.1教学理念不够全面

　　肿瘤治疗已经从传统的生物医学模式转变为"生物-心理-社会模式，这就要求肿瘤科医生在具有良好医疗水平的同时，需具备一定的人文素质，真正做到治疗的是“肿瘤病人”而非仅仅是“肿瘤”。目前，我国肿瘤学教学缺乏整体观念，授课教师仅仅从生物学模式予以讲解，学生在理论学习及临床实践中仅仅把肿瘤病人当作一个生物体，忽视了其作为一个个体的社会属性。这势必导致肿瘤学学生在临床实践中缺乏对患者的人文关怀，难以达到有效沟通。在MD Anderson癌症中心，每个医护人员都将人文关怀践行在临床诊疗中，医院定期为医护工作者提供心理辅导的培训课程，并组织学生做义工为肿瘤患者提供心理辅导，从而在医疗活动中为患者提供专业的心理辅导和充分的人文关怀，使得患者在诊疗过程中对医生充分信任，提高其依从性。

　　其次，肿瘤学目前虽然作为一门独立学科，但它与其他学科有着千丝万缕的联系以及交叉，并且肿瘤患者在罹患肿瘤的同时可能合并多种其它疾病，这就要求人们要有整体诊疗的思维，不能把目光仅仅局限在肿瘤一种疾病身上，要有整体考量，以辩证的思维去判断肿瘤与个体之间的关系，尽量以延伸的态势贯穿于肿瘤学教学中，做到既见树木，亦见森林。但在目前的教学体制下，很难做到综合施教，多是仅仅传授专科知识，这就使得学生在日后的工作中缺乏整体思维。

　　1.2教学资源不够新颖

　　肿瘤学仍旧是一门未解的科学，目前肿瘤学基础与临床研究发展迅速，诊疗指南及共识日新月异。然而我国当前的肿瘤学教材，知识比较陈旧，远远赶不上肿瘤学研究的更新速度。在肿瘤学教材中仍向学生传授普通放射治疗或者普通化疗作为主题的时候，殊不知当今临床领域早已是立体定位精确放疗和靶向治疗的天下。教材与实践教学相脱离这一普遍现象，使得授课内容与肿瘤知识的进展脱节，导致学生对于新医疗、新技术缺乏认知。

　　当我国的教师还在为学生讲解肿瘤学的基础知识时，MD Anderson等著名肿瘤中心的教授已经开始向学生传授如何应用各种数据库，建立肿瘤大数据平台，运用互联网和计算机技术，用于肿瘤的疾病预防、诊断、治疗以及药物研发。因此，我国肿瘤学教师缺乏前瞻性的思维和广阔的视角，跟不上目前科技发展的步伐，不能及时更新自己的知识结构，导致我们的肿瘤学教学内容严重落后于世界先进水平，致使我国的学生在起步阶段巳经严重落后于著名肿瘤研究中心的同行。

　　1.3教学模式不够系统

　　目前，我国的肿瘤学教育仍沿袭“填鸭式”模式，教师以大量理论知识授课为主，知识结构松散，学生缺乏主动学习能力。尽管学生了解什么是临床试验，却不知道如何开始临床试验；有了研究的思路，却不知道如何应用临床研究所涉及的相应的软件和网络资源去实现；在研究过程中遇到困难，不知道如何使用各种数据库和文献去解决。最终使课堂学习内容不能针对性的提高学生基础与临床研究的能力，理论与实践相脱离。在MD Anderson癌症中心，每一位授课教师都是某一领域的专家，他们对基础理论知识及相关领域的最新动态了如指掌，在给学生传授基本理论的同时，给学生指出未来的研究方向，推荐及传授研究过程中可能应用的方法。这样系统的教学模式使得学生可以全面掌握某一专业的基础、现状、未来发展方向和研究方案。

　　基于上述现状及存在的问题，笔者提出下列几点思考。

　　2对临床肿瘤学教学的思考

　　2.1以单病种为载体引入MDT理念

　　参考著名肿瘤研究中心的教学模式，根据肿瘤诊疗的“生物-心理-社会”模式，以单一病种为整体，在基础与临床教学中将MDT（多学科综合治疗协作）这一理念贯穿始终。我院作为三级甲等医院及临床教学医院，设有肿瘤外科、肿瘤内科及肿瘤放疗科为整体的肿瘤中心，在教学过程中系统性的向学生传授肿瘤专科知识。同时安排学生进行心理科、营养科、康复治疗科、姑息癌痛治疗科，肿瘤研究实验平台、临床研究中心的轮转，鼓励学生与社会工作者协作，参与肿瘤患者及家庭的心理救助。通过学生对单一病种进行全面系统的学习，掌握肿瘤的综合治疗原则，兼顾肿瘤患者的心理和社会因素，真正树立MDT的思维模式。这种以单病种为载体的实践教学，可以更好的让学生全面认识整个疾病的诊疗过程，并且在病源充足的前提下，有更多的动手实际操作机会，为成为一名合格的肿瘤医生奠定坚实基础。

　　2.2由传统医学教育模式向循证医学教育模式的转变医学巳经告别经验诊疗的时代，以数据为基础的循证医学已被广泛引用于临床医学的各个领域。美国目前70%的医学院校开设有循证医学课程，西方国家已将循证医学作为医学继续教育的重要内容，成为其制定指南的主要依据。肿瘤临床治疗领域被广泛采用的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南，以及我国卫计委统一的诊疗规范应该被密切、有效地应用于肿瘤临床教学。然而仅仅学习指南是不够的，更重要的是在教学中树立循证医学的概念，让学生掌握各种循证医学的方法，指导学生利用循证医学的思路，在临床实践中去发现问题，寻找并评价各种证据，指导其对肿瘤的诊断和治疗。更重要的是，利用循证医学的方法去设计临床试验，总结发现新问题，寻找治疗的新方法，为肿瘤临床研究提供新证据，为成为一名合格的临床肿瘤研究者奠定坚实基础。

　　2.2数据库和互联网的应用

　　要想成为一名肿瘤学专家，仅有专业知识和循证医学的思路还是不够的，要推动临床肿瘤研究的发展，还需要进一步开展各种临床研究。临床实践中需要简便、快捷、高效的方法来对数据资料进行储存、整理，并从中分析、提取有用的信息指导临床决策。因此，计算机、互联网及数据库技术的学习和掌握是成为一名优秀的肿瘤学家必不可少的条件。在MD Anderson等著名肿瘤中心，每周都有各种数据库培训，使得学生在早期掌握各种数据库的应用，掌握各种临床研究工具。在肿瘤教学中，我国的肿瘤学教师应该不断更新自己的专业知识，向学生介绍如何应用癌症基因组图谱（TCGA）、Microarry及RPPA等数据库？如何使用EXCEL、Epidata等软件管理样本库？如何应用互联网技术掌握大数据的管理及处理方法？如何建立及共享自己感兴趣的肿瘤数据库？未来扑面而来，只有为学生提供更良好的学习平台，才能培养出优秀的肿瘤学家。

　　3采取先进的教学方法

　　在临床教学中，肿瘤学专业教师不仅要懂得专业知识，还要懂得先进的教学方法，进一步提高教学质量。

　　TBL教学法：TBL教学法是一种以团队为基础，提倡进行课前预习和预习测试，并在老师的指导下开展团队讨论以促进学生利用团队资源进行自主学习，把学生培养成终身学习者的教学方法。肿瘤学科因自身学习内容多、分散，发展迅速带来更多的新知识新理念，但学时并无增加。因此使用TBL教学过程中，学生通过预习课程内容，在上课之前对课程内容有初步了解，然后通过预习确认测验过程，对其预习的效果做出评价。继预习确认测验之后，学生们在课堂中继续通过一系列团队应用练习，学习如何运用这些课程内容。同学们将在讨论过程中遇到的不能解决的问题提出来，最后由教师进行讲解或总结。这种学习方法在肿瘤学学习过程中，能使学生在有限的时间内学到更多的与肿瘤相关的知识。通过预习、讨论，把学生培养成真正的终身学习者。

　　案例教学法（CBL）：是指对某种事物客观描述施之于教学之中，运用有关的知识和理论进行分析和探讨，从中得出经验和教训，其目的在于提高学生分析问题和解决问题的能力。通过选择不同的符合大纲要求的典型案例，让学生以病例为先导，以问题为基础，进行查阅文献、课堂讨论及课后总结环节增强学生获取知识的能力。如通过引入一例肺癌患者，让学生通过复习、査阅文献，对于肺癌发生的流行病学、病理学、生理学、解剖学等各个学科的知识融会贯通。在有限的临床教学时间内，最大限度地帮助学生形成临床思维结构。为临床实习和今后的学习与工作打下良好的、扎实的基础。

　　PBL教学法：是以问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的教学方法。当以某种肿瘤疾病的治疗提出问题时，学生会查阅与此相关的各学科相关的基础知识和临床知识的教材及文献资料，教师在课堂上讲解这些知识，先引导学生就该种肿瘤疾病的治疗进行讨论，通过充分的讨论提出新的问题，教师根据这些问题应用相关的各学科知识给予解答，再引导学生用所学的各学科知识解决临床问题，让学生提前接触临床，对于早期培养学生的临床实践能力打下了良好的基础，培养了学生提出问题、解决问题、综合应用知识及科学思维的能力。在肿瘤学的临床教学中，PBL教学法可以广为应用，不仅局限于肿瘤的治疗，还包括预后、不良反应，也包括复发、转移，甚至可以应用临床治疗中失败的例子作为教学载体，让学生可以最大限度的还原临床实践。

　　多学科参与的复合式肿瘤教学课程的建立。肿瘤学的教学脱离临床是不可行的，仅仅依靠临床也不可行，以往的教学模式是传授学生基础知识，进而学习临床知识，最终在临床实习，这种模式容易造成知识的脱节。因此，在肿瘤学临床教学中重新引入基础课程的讲授有助于学生更好的融会贯通。这就要求多学科，甚至是跨学科的通力合作，如果有条件，可以跳出医学教育这个限制，适当的引入人文、理工、社科、法律等学科的参与，真正让学生在学习中成长。

　　总之，改变传统的教学模式、理念及方法，适应新形势下肿瘤学发展的需求，这既是作为一个医学工作者和教育者义不容辞的责任，也是为了培养更多高素质肿瘤专科人才，更好的服务广大肿瘤患者。

    作者：郭卉，姚煜，南克俊/西安交通大学  医学部第一附属医院肿瘤内科，陕西 西安 710061