多学科协作指导下的肿瘤学进修生培养模式的论文

　　近年来恶性肿瘤的发病率和死亡率呈现逐年上升的趋势，已成为居民死亡的首位原因[1]。《2012中国肿瘤登记年报》显示[2]，每年新发肿瘤病例约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为癌症，有5人死于癌症，人们一生中患癌概率为22%。全国肿瘤死亡率为180.54/10万，每年因癌症死亡病例达270万例。我国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7至8人中有1人因为癌症死亡。随着肿瘤患者的数量的倍增，肿瘤学学科迅速发展。目前，全国约90%以上的三甲医院均已设立了肿瘤科[3]。但是，我们还应看到肿瘤学目前的现状，表现为肿瘤患者治疗效果较差，治疗水平各地各单位不均衡[4]。并且相当一部分肿瘤科医师为其他科医师外出进修学习后半路出家。为造福更多的肿瘤患者，培养更多高质量的肿瘤学专业人才，迫切需要探索新的肿瘤学进修生培养模式。

　　1肿瘤学进修生培养现状

　　目前我国大多数医学院校没有独立的肿瘤学课程，更没有专门的肿瘤学教育机构，医学生临床肿瘤学知识的获取，大多来自于病理学、遗传学、影像学、内科学、外科学、妇科学、儿科学等课程教育，学得的知识零散、陈旧、不能反映肿瘤防治的整体性。进修人员普遍存在进修时间短、业务水平参差不齐、基础理论及相关专业知识匮乏等问题。根据进修生的这些具体情况，科室定期安排专业知识讲座，请有经验的专家讲解和临床关系密切的一些相关基础知识；带教老师在查房时利用病房现有病例的临床资料，分析讲解常见恶性肿瘤的诊断、治疗及最新研究进展；定期安排教学查房，在病房内患者床旁更为直观地分析讲解病情。由于理论授课多数由带教老师自选内容，并且不同医院所见病例及临床治疗亦有所不同，因此，容易导致不同医院进修生理论水平不均衡。随着肿瘤治疗的理念、局部治疗方式、药物种类、治疗策略迅速发展，不仅各学科发展迅速，且衍生出不少肿瘤治疗相关新兴学科，如生物免疫治疗学、介入医学、核医学、激光学等等。因此，又可导致理论教学缺乏知识的跨学科综合性。恶性肿瘤的发展是一个动态的变化过程，因而治疗就要根据这种变化适时改变治疗方案，以期最大限度地阻止疾病进展，提高和改善患者的生存质量。传统的肿瘤学教学重点强调肿瘤的主要治疗手段，忽略了与其他治疗手段的有机结合，缺乏治疗的延续性。因此，需要改革和探索新的进修生教学培养模式。

　　2多学科协作指导肿瘤学进修生的培养方法

　　2.1综合治疗概念及多学科协作组：

　　所谓恶性肿瘤的综合治疗，是根据患者的机体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病理分期），结合细胞生物学改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，取得最好的治疗效果、延长生存期，同时最大限度地改善患者生活质量。它克服了单一治疗手段的局限性，已成为恶性肿瘤治疗的主要发展方向。这是肿瘤治疗的基本原则，它强调了在治疗过程中，要注重局部与全身并重、分期治疗、个体化治疗、生存率与生活质量并重、注重循证医学等特征。这一概念涉及了多个学科的参与；所谓合理性与计划性，就是强调要通过制定决策前的多学科评估、讨论合理安排患者的治疗策略，以最大限度的延长生存及改善生活质量[5]。多学科协作的治疗模式是目前国际公认的肿瘤治疗模式，多项国外研究表明该模式的应用可为食管癌、结直肠癌和乳腺癌等肿瘤患者提供更合理的治疗和改善预后[6-8]。在欧美部分医学发达国家，已有法律规定肿瘤患者的治疗方案应由以肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科医师为主体的多学科协作团队共同制定。尽管我国的多学科协作组起步稍晚，但在多家肿瘤专科医院及三甲医院的肿瘤科已将这种诊疗模式应用于临床实践，并取得了一定成绩。我们的肿瘤综合治疗科及组建的肿瘤多学科协作团队亦证实了该诊疗模式的可行性及适用性。

　　2.2多学科协作应用于肿瘤学进修生培养的必要性：

　　多学科协作是实现肿瘤个体化综合治疗的有效形式，打破以往的以专业、学科为治疗单元的束缚，转而以根据肿瘤的综合诊治需要为单元，其中涉及肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、介入超声科、介入放射科及中医科等多个肿瘤相关专业。这种协作不仅弥补了多学科知识缺乏统一体系的不足，而且促进了多学科专业之间的交流，利于肿瘤学专业人才的培养。对于肿瘤学临床进修生来说，多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，而是涉及其他多个学科方面知识的综合，对临床肿瘤病例的认识不能仅局限于肿瘤学专业的角度，应该从其他多个学科层面去考虑，更深层次地了解肿瘤的发生、发展及预后，从而强化系统的肿瘤学知识，培养科学的思维模式。

　　2.3具体实施方法：

　　进修生的进修目的一般都很明确，主要是抱着学以致用的目的来的。因此，进修生的培养重点主要以临床实践为主，同时不能忽视基础理论的教学。基础理论的提高才能更好的指导临床实践。

　　肿瘤学是涉及多种相关学科在内的综合性学科，因而理论教学应该具备有多层次知识结构，将相关的治疗理论知识进一步延伸，扩展其知识面，建立起全面、系统的知识体系。首先制定系列肿瘤学培训内容，主要包括：各系统肿瘤的综合治疗原则、各学科诊疗的基本理论知识以及前沿知识、和多学科综合治疗的病例分析与解析等内容。理论教学以集中授课和自学相结合。在具体的肿瘤临床教学过程中重视肿瘤综合治疗的规范化、个体化原则，各种肿瘤的治疗都有其相关的治疗策略，但每一位患者的治疗却不可能套用固定的治疗模式，这就要求肿瘤治疗要因人而异，在实施规范化治疗的同时兼顾个体化治疗，从而实现治疗效益的最大化[9]。在临床实践中，每周组织上级医师查房，在查房过程中及查房后由科室组织病历讨论，进修生讲解自己对某病例临床分析、治疗方法的认识，由上级医师对其补充、完善，从而使他们深入理解病例讨论在临床肿瘤综合治疗中的作用。通过病例讨论，不仅扩大了他们的知识面，开拓了处理问题的视野，而且利于培养他们的横向思维能力。另外，定期开展疑难病例的多学科教学查房，在与各个科室参与人员的讨论中，他们主动参与讨论，接受新知识、提出新见解。最后，通过集体讨论，对提出不同的治疗观点，进行综合分析兼顾利弊，制定出最佳的治疗方案，从而使他们了解应用多学科的知识来看待问题和解决问题，使之真正体会到肿瘤综合治疗的重要性。

　　3展望

　　综合治疗是目前国际公认的肿瘤治疗模式，在肿瘤学进修生培养过程中强化多学科协作诊疗，有助于增加对肿瘤专业知识的学习和理解，促进其综合思维决策能力的形成，从而培养出合格的肿瘤学专科医生。

　　作者：王治宽 石燕 戴广海