腹膜后肿瘤是肿瘤学领域的重大挑战

　　腹膜后肿瘤指源于腹膜后间隙的非特定器官的一大类肿瘤，以少见难治著称，是当今国际肿瘤学领域的顽症，我国腹膜后肿瘤诊治水平差异巨大，误诊、误治、弃治现象普遍，缺乏全国性共识指南。为推广腹膜后肿瘤规范化诊治理念，提高我国在这一领域的诊治水平，由中华医学会杂志社、中华医学会肿瘤分会牵头，国内众多专家参与共同完成的《中国腹膜后肿瘤诊治专家共识（2019版）》，于2019年12月21日在北京正式发布。

　　中国工程院院士、北京大学常务副校长、北京大学医学部主任詹启敏教授，中华医学会肿瘤学分会主任委员、中国医科大学附属第一医院徐惠绵教授，中华医学会杂志社刘冰副社长，北京大学首钢医院院长顾晋教授等专家出席共识发布仪式。詹启敏院士在致辞中说，我国现在还没有针对腹膜后肿瘤的专业学科，共识的发布是我国在腹膜后肿瘤诊治领域迈出的重要的一步。北京大学国际医院腹膜后肿瘤外科主任罗成华教授在接受采访时，介绍了共识编写的背景和主要内容，展望了腹膜后肿瘤治疗的未来发展方向。

　　肉瘤仍是最大的挑战

　　罗成华教授首先介绍说，腹膜后肿瘤是指原发于腹膜后间隙，包括骶前及盆底间隙的肿瘤，按照生物学行为分为良性、恶性及交界性肿瘤。腹膜后肿瘤以恶性肿瘤多见，主要包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性外周神经鞘瘤、滑膜肉瘤等。交界性肿瘤以局部复发风险为主，主要包括韧带样瘤、侵袭性纤维瘤、炎症性肌纤维母细胞瘤等。良性肿瘤或肿瘤样病变主要有脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤等。此外，腹膜后肿瘤也包括了肝、胆、胰、脾、肾、胃肠道、膀胱、子宫、卵巢等实质脏器原发性肿瘤的腹膜后转移。研究数据显示，腹膜后肿瘤发病率为0.5/10万～1.0/10万，但近年来其发病率明显上升且呈年轻化趋势。腹膜后肿瘤生物学行为多样，病理类型约70种，其中恶性腹膜后肉瘤（RPS）约占80%。该类肿瘤位置深，发病隐匿，常常在巨大的肿瘤侵犯或挤压周围脏器发生合并症时才被发现，手术风险高，恶性肿瘤手术难以完全根治性切除，术后复发率高。腹膜后肿瘤大多数对放疗化疗不敏感，成为当前肿瘤学领域全球共同面对的挑战。

　　罗成华教授说，来自2019国际软组织肉瘤年会CTOS的信息显示，肉瘤仍是腹膜后肿瘤治疗的最大挑战，RPS是其中最大的堡垒。其挑战来自，一是根据2019年CTOS年会上公布的世界卫生组织（WHO）最新肉瘤分类，其细分可有140多种病理类型，RPS有70余种，每一病理类型可视为一个独立疾病，而RPS总发病率低，因此每一病理类型在单一医院无法形成一定规模供研究探索。

　　二是既使STRASS试验已开展多年但仍无明确结果，TARPSWG的新辅助化疗联合手术与单纯手术比较正在进行中，临床经验报道放疗化疗对多数RPS无明确获益，外科手术既使进入区域性扩大切除时代仍有较高的局部复发率，且手术本身发生并发症率和死亡率较高，如果肿瘤致临近的腹主动脉等重要器官受累，区域性扩大切除难以实现，外科手术治疗RPS已近乎达到瓶颈。

　　三是由于全世界范围内病例难以集中，所以基础研究受到很大限制，学界对RPS生物学机理的认识远不如肺癌、胃癌等常见肿瘤，而对分子及生物学本质的突破性认识是带来RPS治疗新手段的先决条件。此外，由于RPS发病率低，检查手段复杂，缺乏特异性早期诊断方法，国际上迄今仍无人探索RPS的早期发现问题和研究廉价高效的RPS筛查手段，因此提高医生的防范意识将是防控RPS的重要努力方向。

　　罗成华教授介绍，我国与西方对腹膜后肿瘤的认识始于20世纪90年代，近年来对腹膜后肿瘤的基础研究和临床实践获得了突飞猛进的发展。进入21世纪，以欧洲学者提出“RPS区域性扩大切除概念”系列论著为标志，腹膜后肉瘤治疗进入新时代，创立了美欧亚澳腹膜后肉瘤工作组（TARPSWG）。在2013年举行的ESMO年会上，TARPSWG首次集合了更新肉瘤及胃肠间质瘤指南，TARPSWG成员的共同目标是通过多中心合作加深对RPS认识并优化RPS处理。

　　我国腹膜后肿瘤历史起步于外科，1986年解放军总医院蒋彦永教授在《中华肿瘤杂志》上发表的60例腹膜后肿瘤病例报告，成为我国腹膜后肿瘤外科的里程碑。自20世纪90年代起解放军总医院普通外科逐渐成为我国第一个腹膜后肿瘤患者集中的中心，至2000年已达到年手术量200余例规模并发表了一系列临床研究报告，其中“原发性腹膜后肿瘤600例报道”是该领域我国第一篇大宗病例报告。2014年12月5日，我国第一个独立的腹膜后肿瘤专业在北京大学国际医院腹膜后肿瘤中心（后更名为腹膜后肿瘤外科）成立，目前该科年腹膜后肿瘤手术量超过500例，成为国际上闻名的中心。2011年“首届中国腹膜后肿瘤论坛”在北京召开，迄今已成功举办五届，成为了我国最有影响的腹膜后肿瘤盛会。2015年我国第一个腹膜后肿瘤行业组织“北京医师协会腹膜后肿瘤专家委员会”成立，后发展为北京医师协会腹膜后肿瘤专科医师分会。2016年“中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会”成立，我国腹膜后肿瘤专科队伍不断发展壮大。

　　手术是争取治愈的关键机会

　　2016年TARPSWG发表《成人原发性腹膜后肉瘤处理共识》，我国也曾发表了一些腹膜后肉瘤专家共识，但它们都是一个病种的共识。为进一步规范我国腹膜后肿瘤的诊疗行为，提高这一领域临床與基础研究水平，促进腹膜后肿瘤学科发展并充分发挥我国患者病例数量庞大的优势，引领国际学科发展，由北京大学国际医院腹膜后肿瘤外科主任罗成华教授牵头，邀请来自全国著名大学和医院的普通外科、肿瘤科、病理科、放疗科等23名专家教授共同参与共识的讨论编写，对腹膜后肿瘤的诊断、外科治疗、内科治疗、营养与康复、复查与随访及肿瘤研究等六大类共计51条进行了充分的论证和阐述，共识于2019年10月在《中华肿瘤杂志》上发表。

　　罗成华教授介绍，共识强调，首次手术是可能治愈腹膜后肿瘤的关键机会，包括手术切除在内的腹膜后肿瘤治疗方案的制订及实施，必须考虑到肿瘤的不同病理类型，在制订治疗计划时要考虑患者的全身情况，必要时可在术前给予营养支持等相关治疗。对于初发的腹膜后肿瘤手术，应达到的目标是肉眼完整切除肿瘤（R0及R1切除），包括整个肿瘤及临近受累脏器。高分化脂肪肉瘤肉眼观和正常的脂肪组织类似，脂肪肉瘤的切除范围至少包括影像上左右侧不对称的区域。根据腹膜后脂肪肉瘤多灶性生长与复发的特点，患侧全腹膜后脂肪切除是降低潜在肿瘤残留风险的合理手术方式。当腹膜后肿瘤累及重要神经、血管或重要器官时，器官的切除要根据个体情况确定，原则上要求器官切除重建后对患者生活质量无明显影响。重要血管、神经合并切除时必须权衡是有利于控制局部复发，还是会造成患者长期功能障碍而对控制复发无益或作用较小。

　　共识建议，进行腹膜后肿瘤手术切除的外科医师，需要具备腹膜后特殊解剖区域知识，以便最大限度减少术中及围手术期并发症，包括熟练掌握腹膜后自主及躯体神经、淋巴管系统、大血管、泌尿器官、妇科器官及胃肠道器官的解剖。需要具备从腹部到盆腔的多种专业技术方法才能完成腹膜后肿瘤的切除。外科医师还需具备全层胸腹壁切除及重建、膈肌切除及重建、大血管的切除及重建、骨的重建等专业知识和技能，以便能完整切除肿瘤。

　　共识推荐，对腹膜后肿瘤术后局部复发患者，无论既往手术是单纯肿瘤切除还是联合脏器切除，再次手术时仍可进行肿瘤肉眼完整切除或行联合脏器切除，只要脏器切除重建风险可控，肿瘤切除可达到临床获益。如果腹膜后肉瘤患者出现肝脏、肺等远处转移，要根据其病理亚型、生物学行为、原发灶和转移灶能否肉眼完整切除及手术目的，综合考虑是否进行手术切除。如果肉瘤恶性程度不高或转移灶可用手术或其他方法控制，原发灶仍可进行手术切除。腹膜后肉瘤进行大部分或部分切除手术，一般情况下无临床获益，仅部分患者可以起到缓解症状的作用，故应避免此类手术。复杂的腹膜后肉瘤完整切除需时长、手术复杂，麻醉医师和手术护士应了解腹膜后肉瘤手术，选择具有相应手术配合经验，包括参与血管切除和重建配合经验的麻醉医师和手术护士。

　　罗成华教授介绍，共识对腹膜后肿瘤综合治疗方案的选择和效果等做了如下建议。

　　一是复发风险和转移模式。平滑肌和脂肪肉瘤是腹膜后肿瘤主要类型；分化好的脂肪肉瘤罕见远处转移，去分化脂肪肉瘤G1、G2比分化好的脂肪肉瘤更早复发，G3既有局部复发风险又有转移风险；平滑肌肉瘤局部复发风险相对较低，更多的要关注远处转移。

　　二是根据不同生物学行为，制定相应的围手术期策略。低级别脂肪肉瘤或平滑肌肉瘤以减少局部复发为主，争取R0/R1切除；高级别去分化脂肪肉瘤争取R0/R1切除，降低局部复发同时消灭微小转移病灶；高级别平滑肌肉瘤则旨在消灭远处转移病灶、提高5年生存率。

　　三是新辅助化疗可用于缩小肿瘤，提高手术切除可能性，但无证据证明对完整切除的腹膜后肉瘤患者有益。化疗的敏感性是选择化疗方案的参考依据，可参照不同病理类型而定，尚无公认的二线化疗方案，推荐新辅助化疗联合热疗。

　　四是放疗作用不明确，但对分化良好的肿瘤可能可以提高局部控制率，对易远处转移的平滑肌肉瘤作用有限。参考STRASS研究，新辅助放疗并不能提高5年生存率和改善总体生存（OS），但对于可切除的脂肪肉瘤，术前放疗可减少局部复发风险，也可用于缩小肿瘤，提高R0/R1切除可能性。

　　病理诊断是金标准

　　罗成华教授介绍，共识对腹膜后肿瘤的检查与诊断，从症状、体征、影像学（包括超声诊断、CT、MRI）等方面强调应关注如下关键点。腹膜后肿瘤无特异性症状，可能有腹胀、发热等，发现时往往体积巨大。影像学在腹膜后肿瘤诊断中具有不可替代的地位，通过影像学技术可测量肿瘤大小、位置及与周围组织的关系，以判断该肿瘤是否具备手术切除条件。推荐在超声引导下粗针穿刺活检。CT对脂肪肉瘤的判断准确率高，异质性高，在CT上表现多样。特殊类型需特殊处理，如腹膜后脂肪瘤罕见，诊断需谨慎；副节瘤术前术中多关注血压，对麻醉医生要求高；腹膜后畸胎瘤少见，CT表现密度不均；侵袭性纤维瘤易复发，第一次手术是否切干净决定了患者预后。

　　“病理诊断是腹膜后肿瘤诊断的金标准。”罗成华教授说。

　　腹膜后肿瘤以软组织肿瘤为主，约占80%，来源复杂，组织学类型多样，复发后继发改变可造成诊断困难。共识关于腹膜后肿瘤的病理诊断做了以下十个方面的推荐。首先，精准医疗从精准病理学分类开始，目前按2013年WHO软组织肿瘤分类，可分为12大类和多种组织学亚型。二是生物学行为参考国际疾病编码ICD分类，软组织肿瘤中没有分类为ICD-2的肿瘤，四肢软组织肿瘤良性多见，腹膜后软组织肿瘤恶性多见。三是2002年与2013年WHO分类不同点包括，增加了中间性肿瘤，以局部复发及侵袭性生长为主，治疗要求手术尽可能且干净，甚至扩大切除；另有一部分中间性肿瘤具有低的转移风险。四是在分化与分级方面，肉瘤参考法国FNCLCC方案分级，判断肿瘤恶性程度。五是在多种脂肪来源的软组织肿瘤方面，包括黏液性/圆形细胞脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤多种异源性分化、肉眼观辨别高分化/去分化脂肪肉瘤等。

　　六在遗传学标记方面，共识建议FISH检测。第七，共识对发病率高的中间类型软组织肿瘤做了介绍，包括孤立性纤维瘤（SFT）/血管周细胞瘤（HPC）、纤维瘤病/韧带样瘤、炎性肌纤维母细胞肿瘤（IMT），指出腹內纤维瘤病才是肠系膜最常见的原发性肿瘤，而非胃肠道间质瘤（GIST）。八是横纹肌肉瘤不同类型预后及生物学行为不同，腺泡状横纹肌肉瘤高度恶性，需要全身化疗，胚胎性横纹肌肉瘤预后较好、可局部复发，多形性横纹肌肉瘤高度恶性。九是原发性小细胞肿瘤虽然肿瘤来源不同、但分子特征一致而归为一类，包括Ewing肉瘤/PNET、Askin瘤等。十是对于病理组织处理流程，共识强调精准的病理诊断需要临床提供详细病史。

　　在谈到我国腹膜后肿瘤未来发展方向时，罗成华教授认为，我国腹膜后肿瘤尤其是RPS未来的科研临床发展，须遵循国际RPS发展脉络，顺应国际发展方向，融入国际合作大潮。首先要推动我国腹膜后肿瘤学科建设与专科人才培养，推动各医院成立腹膜后肿瘤专科；从联合我国各医院进行RPS汇总分析入手，推进全国性登记注册系统建立；开展腹膜后肿瘤流行病学研究；规范我国RPS诊治准入管理，使RPS集中在有资质的接诊专科医院治疗。二要加强腹膜后肿瘤行业组织建设，组织全国力量开展RPS大样本临床研究，开展高质量学术活动，制定更多更细的RPS专家共识、指南及行业规范。三要加强我国与国外腹膜后肿瘤专家交流互访，尤其是与TARPSWG的合作，让更多的中国学者参与到国际多中心临床试验中，利用我国RPS患者数量庞大的优势，力争并完全有条件在国际腹膜后肿瘤领域位居前列。

　　罗成华教授最后说，《中国腹膜后肿瘤诊治专家共识（2019版）》的发布是我国腹膜后肿瘤领域的里程碑事件，相信必将为全国腹膜后肿瘤领域广大医护人员、科学工作者以及患者提供详尽而规范的指导，进一步提高我国腹膜后肿瘤诊治水平，改善患者整体治愈率，促进学科蓬勃发展。