食管癌术后胸胃排空障碍的诊断和治疗

【关键词】 食管癌；手术后；胃排空障碍

胸胃排空障碍是食管癌切除术后并发症之一，原因较多，治疗措施也不尽相同。文献报道发生率1.16%～4.58%［1］，河北省宁晋县医院自2000年2月与2009年12月共施行食管癌手术1 860例，发生胃排空障碍15例，发生率为0.81%。本文对其发生的原因、诊断及治疗措施进行分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组15例患者，男10例，女5例；年龄49～68岁，平均年龄57岁；食管胃颈部吻合3例，弓上吻合8例，弓下吻合4例。其中功能性排空障碍13例，机械性2例。

　　1.2 临床表现

　　多为术后5～10 d拔除胃管后出现恶心、呕吐频繁，呕吐为胃内容物，伴有胸闷、气短、呼吸困难，再次行胃肠减压后可缓解，关闭胃管后症状加重。胸部x线检查可见胃明显扩张，并可见较大胸胃液平面，口服泛影葡胺造影均表现为胃内容物潴留，胸内宽大液平，功能性胃排空障碍无蠕动，机械性可见蠕动。

　　1.3 治疗

　　本组2例机械性排空障碍行手术治疗。1例因关膈肌时膈裂孔缝合过紧，经松解成功；1例因幽门牵拉紧张使幽门变形，经膈裂孔游离缓解幽门区张力后效果满意。功能性胃排空障碍的治疗，诊断后早期禁食水，持续胃肠减压，静脉补充营养及水电解质，保持水电解质及酸碱平衡。经胃管注入莫沙必利，每次5 mg，4次/d，并在胃内保留30 min，以促进胃肠动力恢复，可注入5％氯化钠溶液250 ml，并在胃内保留30 min，氟美松5～10 mg／次，2次/d，胃管内注入。配合针灸治疗，取穴：中脘、内关、足三里、上巨虚、太冲、血海。如保守治疗10～12 d后胃动力不恢复可在胃镜辅助下置空肠营养管，同时胃镜可进一步了解胃动力障碍的原因，部分患者经胃镜检查扩张后可恢复胃动力。

　　2 结果

经上述治疗，2例机械梗阻经手术后恢复，功能性胃动力障碍在术后2周胃动力恢复7例，术后1个月恢复3例，术后2个月恢复2例，术后4个月恢复1例。

　　3 讨论

临床表现是诊断胃排空障碍的主要依据，x线、钡透及胃镜检查可确诊。本病的诊断关键是鉴别是功能性胃排空障碍，还是机械性胃排空障碍。鉴别要点: （1）机械性者症状出现早，胃液内多无胆汁，引流量大，功能性者症状可早可晚，症状轻，引流液多含有胆汁；（2）上消化道造影动态观察，机械性有蠕动波，梗阻处狭窄梗阻呈截面，功能性无蠕动波，跟踪观察可见钡剂通过 ；（3）功能性者胃镜检查可通过幽门而且无阻力，机械性者胃镜无法通过或勉强通过但阻力大，有时找不到幽门。

功能性胃排空障碍与下述因素有关：（1）术中不可避免地切断迷走神经干是主要原因。（2）胃失去迷走神经支配，可能造成异位的起搏点，引起胃动过速，由正常的3次/min加速到4～10次/min，原来正常离口方向的蠕动传播方向变为逆蠕动，形成胃停滞［2］。（3）正压的胸胃在负压的胸腔内，两者之间的压力梯度易使胃体膨胀，产生胸闷、气短等症状。（4）与精神因素亦有关。严重的思想顾虑，可导致已被扰乱了的胃肠道功能恢复缓慢。

　　机械性胃排空障碍的主要原因：（1）重建食管裂孔过紧过小压迫胃。（2）扩张膈食管裂孔不充分和术后裂孔回缩压迫胃造成梗阻。（3）高位吻合胃上提过度，幽门牵拉过紧变扁或成角致梗阻。（4）胃窦或幽门周围的纤维粘连带随游离胃的上提牵拉紧张，当胃张力较大时可压迫胃窦或幽门致梗阻。（5）胃体上提过程尤其是颈部吻合时胃发生扭转。（6）术中游离胃体过多，造成胸胃过大，致使胃体由食管床向胸腔内突出，形成胃体与膈裂孔屈曲［1］。

胃排空障碍的治疗：机械性胃排空障碍一经诊断应及早手术，解除梗阻因素。确诊为功能性胸胃排空障碍，以保守治疗为主，要有耐心。主要以禁食水、胃肠减压、温盐水洗胃、应用制酸剂减少胃酸分泌，早期12～14 d以前以静脉营养为主，补充营养、维持水电解质酸碱平衡。较早行胃镜及其他方法置入空肠营养管有导致吻合口瘘的危险。胃镜检查不宜过早，我们体会应在术后2周左右为宜，除了能进一步证实诊断、排除幽门口机械性梗阻外，还对胃有机械性刺激促进胃动力的恢复［3］。且有部分患者经胃管注入莫沙比利后胃动力可恢复，莫沙必利能促进平滑肌强烈收缩，加快胃及消化道蠕动，协调胃肠运动，目前认为是治疗功能性胃排空障碍的首选药物［4］。对于治疗至术后2周后仍未恢复的患者，除继续药物治疗外，可在胃镜引导下或放射科在导丝引导下置入空肠营养管，保持营养供应，等待胃动力恢复。另外胃肠营养管在患者病情好转时不要急于拔除，应让患者从口进食与营养管注入食物并行几日，然后关闭营养管，让患者完全从口进食正常后，再拔除营养管，部分功能性胃动力障碍患者恢复时间较长，本组中有1例术后4个月恢复，所以对于确诊为功能性胃排空障碍，时间较长不恢复者，可带管出院，待胃蠕动恢复后再拔出胃管和十二指肠营养管。

现代研究证实：针刺足三里等穴位可促进胃正常电节律恢复，加速胃排空［5］，因此可配合针刺治疗。

胃排空障碍的预防：对机械性排空障碍主要以充分游离胃，吻合前仔细检查胃是否扭转，膈肌裂孔不可缝缩过紧，胃体较小对幽门牵拉明显的要行幽门成形术［6］。功能性排空障碍主要以术前积极纠正患者营养状态及水、电解质酸碱平衡，术中操作轻柔，减少胃壁水肿，术后充分胃肠减压补充电解质。总之，食管癌术后胃排空障碍首先要明确机械性还是功能性，机械性及早手术治疗，功能性要有耐心，通过药物，充分的营养补充，患者都会取得较好的治疗效果。

【参考文献】
　　1 丁卫军，辛定一，徐富仁，等.全食管切除术后早期出口梗阻的原因分析.中国肿瘤临床与康复，1999，6：34.

　　2 kelly c emptying disorders following gastric :dubois a,castell do,geal and gastric raton:crc press,1984.8994.

　　3 collard jm，romagnoli r，kesens pj，et denervated stomach as an esophagwal substitute is a contractile surg，1998，227：3339.
　　
　　4 赵永峰,逯德胜,高东利. 食管癌与贲门癌术后功能性胃排空障碍的原因分析与治疗.中国实用医药，2008，3：7677.

　　5 汪力，齐清会，薛承锐，等.针刺对腹部手术后消化功能不良患者胃功能的影响.中国中西医结合外科杂志，1998，4：256259.

　　6 董刚，徐海宏，陈士平，等.根治性胃大部切除术后残胃排空障分析.河北医药，2007，29：589590.