不同消化道重建方式对远端胃癌合并2型糖尿病患

　【摘要】 目的：探讨不同消化道重建方式对远端胃癌合并2型糖尿病患者术后血糖的影响。方法：选取本院79例远端胃癌合并2型糖尿病的患者，对其行根治性远端胃大部切除术，按消化道重建方式的不同分为三组，A组19例：毕Ⅰ式吻合；B组38例：单纯毕Ⅱ式吻合；C组22例：毕Ⅱ式吻合+空肠侧侧吻合。比较三组患者术后血糖的变化情况。结果：A组血糖治疗有效率为26.3%，B组为81.6%，C组为86.4%。B、C组术后对血糖控制的有效率均高于A组（P<0.05），而B、C组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。B、C组术后1、6、12个月的FPG、2 h PG、HbAlc与A组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；而B、C组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：毕Ⅱ式吻合能够有效控制术后的血糖，并推测前肠短路导致肠激素分泌减少可能是手术治疗糖尿病的主要原因。
　　【关键词】 胃癌； 2型糖尿病； 消化道重建； 血糖
　　随着生活水平的提高，合并2型糖尿病的胃癌患者越来越多。近年来研究发现胃转流手术可以治疗2型糖尿病，但其机制仍不明确。远端胃癌行根治性远端胃大部切除术后行毕Ⅱ式吻合加空肠侧侧吻合与胃转流手术消化道重建方式类似，毕Ⅱ式手术对远端胃癌合并2型糖尿病患者术后血糖有多大的影响，目前仍不明确。笔者分析远端胃癌合并2型糖尿病患者行根治性远端胃大部切除术（毕Ⅰ式吻合、单纯毕Ⅱ式吻合、毕Ⅱ式吻合+空肠侧侧吻合）后血糖的变化情况，探讨不同消化道重建方式对远端胃癌合并2型糖尿病患者糖代谢的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 收集2008-2012年于本院胃肠外科行手术治疗的胃窦、胃角癌合并2型糖尿病的患者79例，均具有完整的临床病例资料，其中男45例，女34例；年龄48～75岁，中位年龄62岁；术前56例口服药物治疗，19例皮下注射胰岛素治疗，4例未予药物治疗。入选标准：（1）符合2006年美国糖尿病协会（ADA）2型糖尿病诊断标准：空腹血糖>7.0 mmol/L或糖尿病症状+随机血糖>11.1 mmol/L；
　　（2）无垂体、肾上腺、甲状腺等功能紊乱病史；（3）至少获得12个月的随访。按消化道重建方式不同将患者分为三组：毕Ⅰ式吻合组19例（A组），单纯毕Ⅱ式吻合组38例（B组），毕Ⅱ式吻合+空肠侧侧吻合组22例（C组），三组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）；三组患者术前的空腹血糖（FPG）分别为（10.36±1.02）mmol/L、
　　（10.01±0.91）mmol/L、（9.89±1.04）mmol/L；
　　糖化血红蛋白（HbAlc）分别为（8.56±1.72）mmol/L、（8.78±1.46）mmol/L、（8.58±1.13）mmol/L，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 手术方式 根据胃癌根治性手术原则，均行根治性远端胃大部切除加D2式淋巴结清扫方式进行手术，其中，开放手术50例，腹腔镜手术29例。A组：毕Ⅰ式吻合组，吻合方式为残胃直接与十二指肠残端吻合；B组：单纯毕Ⅱ式吻合组，吻合方式为结肠前空肠近端与残胃大弯侧吻合；C组：毕Ⅱ式吻合+空肠侧侧吻合组，吻合方式为结肠前空肠近端与残胃大弯侧吻合，并加做输入襻与输出襻的侧侧吻合。
　　1.3 观察指标 观察术前和术后1、6、12个月的糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹（FPG）及餐后2 h末梢血糖（2 h PG）水平，同时观察糖尿病治疗情况的变化。
　　1.4 疗效判定标准 依据美国ADA糖尿病疗效判断标准：治愈：正常FPG，正常HbAlc，并且不需要药物治疗；改善：血糖下降>1.39 mmol/L，HbAlc下降>1%及药物治疗量减少；无效：FPG和HbAlc均未下降，药物治疗量未减少。有效=治愈+改善。
　　1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 一般情况 全部患者均顺利完成手术，未出现严重并发症并出院；患者进食量约为术前的1/3～2/3，并进行1年以上的随访。随访期间10例出现复发或转移，但无因恶性肿瘤及并发症或其他原因死亡。
　　2.2 三组有效率的比较 A组血糖治愈1例，治愈率4.5%，有效5例，有效率26.3%；B组血糖治愈25例，治愈率65.8%，有效31例，有效率81.6%；C组血糖治愈16例，治愈率72.7%，有效19例，有效率86.4%。B、C组术后对血糖控制的有效率均高于A组（P<0.05），而B、C组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.3 三组FPG、2 h PG、HbAlc水平的比较 三组术后1、6、12个月的FPG、2 h PG、HbAlc较术前均明显下降；B、C组术后FPG、2 h PG、HbAlc水平与A组比较差异均有统计学意义（P<0.05），而B、C组之间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1～3。性别、年龄、腹腔镜手术或开放手术对术后血糖无明显影响。
　　3 讨论
　　随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，2型糖尿病的发生率越来越高，需要终生的药物治疗，大大影响了生活质量。自1992年Pories等[1]发现胃旁路手术可以使2型糖尿病的患者手术后血糖恢复正常，外科手术开始尝试应用于治疗2型糖尿病。本研究结果显示单纯毕Ⅱ式吻合组和毕Ⅱ式吻合+空肠侧侧吻合组均对胃癌合并Ⅱ型糖尿病患者术后血糖的控制有效，即毕Ⅱ式吻合能够控制术后的血糖，这与国内外相关的报道类似[2-6]；但目前外科手术治疗2型糖尿病的机制仍不明确。现报道可能有3个因素：（1）体重下降，（2）能量摄入减少，（3）前肠假说，其中，体重下降对术后血糖影响较小，因为多数患者在手术后1周血糖已有改善，而此时体重减轻尚不明显，这提示除了体重减轻外，糖尿病缓解还有其他更重要的原因[7-9]。而前肠假说原理为手术后旷置了近端空肠，避免了刺激其分泌葡萄性依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP），从而达到治疗糖尿病的目的[10-12]。
　目前对不同消化道重建方式对血糖影响的研究大部分将胃部分切除和全胃切除同时列为研究对象，这忽略了不同残留胃容积对血糖的影响。笔者只选择行远端胃大部切除的患者，尽可能的避免了术后因为残留胃容积不同导致的进食、能量减少等因素而造成对术后血糖结果的影响，结果显示远端胃大部切除术后，单纯毕Ⅱ式吻合组和毕Ⅱ式吻合+空肠侧侧吻合组对血糖控制均比毕Ⅰ式吻合组有效，Rubino等[13]研究发现单纯行胃空肠吻合虽然增加捷径通路，但仍有部分食物经过十二指肠及近端小肠，术后血糖改善不明显，而再手 术行十二指肠及近端小肠旷置后，术后血糖情况较前明显改善。章勇等[14]研究亦发现十二指肠及近端小肠被旷置是胃转流术控制糖尿病的主要原因，刘丹阳等[15]同样发现十二指肠旷置手术能改善大部分2型糖尿病患者的预后。这与笔者的研究结果一致，故笔者推测毕Ⅱ式术后，食物未能经过十二指肠和近端小肠，引起肠道激素分泌的改变从而影响血糖水平。
　　本研究还显示单纯毕Ⅱ式吻合组和毕Ⅱ式吻合+空肠侧侧吻合组对血糖的影响之间的差异无统计学意义，这说明了胆汁、胰液等对胃的刺激不会引起血糖的改变。
　　本研究显示胃癌合并糖尿病患者行毕Ⅱ式术后糖尿病部分缓解，甚至治愈，在一定程度上反映出糖尿病的手术治疗可能性，并推测前肠短路导致肠激素分泌减少可能是手术治疗糖尿病的主要原因。但本研究例数偏少，尚需大样本资料研究，且长期疗效也有待明确。
　　参考文献
　　.Ann Surg，1992，215（6）：633-642.
　　[2]李航，江小杰，吴黎敏.消化道不同重建方式对合并Ⅱ型糖尿病胃癌患者术后血糖的影响[J].医学信息，2013，26（1）：84-85.
　　[3]何苗，王子卫.不同消化道重建术对胃癌合并糖尿病患者的效果[J].中华消化外科杂志，2009，8（6）：467-468.
　　[4]张永成，谢庆.毕Ⅱ式手术对胃癌合并糖尿病患者远期血糖变化的影响[J].浙江实用医学，2009，14（6）：484-485.
　　[5]李慧华，郭研，诌大进.2型糖尿病合并胃癌行胃切除后不同消化道重建对血糖代谢的影响[J].中华糖尿病杂志，2013，5（3）：155-157.
　　[6] Cummings D E，Overduin J，Foster shubert K E，et of the bypassed pmximal intestine in the anti-diabetic efferts of bariatric surgery[J].Surg Otws Relat Dis，2007，3（2）：109-115.
　　[7]王瑜，王燕婷，王烈.胃转流术对非肥胖型2型糖尿病的治疗作用[J].中国普通外科杂志，2008，17（10）：1003-1006.
　　.J Surg Res， 2007， 141（1）：31-39.
　　[9] Valverde I，Puente J， Martín-Duce A，et s in glucagon-like peptide-1 （GLP-1） secretion after biliopancreatic diversion or vertical banded gastroplasty in obese subjects[J].Obes Surg，2005，15（3）：387-397.
　　[10]王瑜，张再重，王烈.不同肠段小肠旷置术对2型糖尿病大鼠血糖控制的作用[J].中华医学杂志，2009，89（40）：2858-2861.
　　[11]吴鸿浩，梁辉.胆胰分流术与胃旁路术治疗2型糖尿病的机制比较[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：134-137.
　　[12] Cummings D E，Flum D intestinal surgery as a treatment for diabetes[J]. Journal of the American Medical Association， 2008， 15（2）：341-343.
　　[13] Rubino F，Forgione A，Cummings D E，et mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgry reveals a role of the promximal small intestine in the pathophy siology of type 2 diabetes[J].Ann Surg， 2006， 244（5）：741-749.
　　[14]章勇，陈宗佑，朱江帆，等.胃转流术治疗2型糖联病的实验研究[J].中国临床医学，2006，13（6）：960-962.
　　[15]刘丹阳，王利，刘金华.外科手术干预后患者血糖、C肽和糖化血红蛋白的变化研究[J].中国医学创新，2012，12（36）：155-156.