低分子与小剂量肝素治疗创伤性弥散性血管内凝

　【摘要】 目的：比较低分子肝素与小剂量肝素用于创伤性弥散性血管内凝血（DIC）的疗效分析。方法：选取2010年3月-2013年5月本院收治的创伤所致的弥散性血管内凝血患者58例作为研究对象，按随机数字表法分为两组。低分子治疗组29例患者在常规治疗的基础上采用低分子肝素治疗，小剂量治疗组29例患者在常规治疗的基础上采用小剂量肝素治疗，经过28 d治疗后，统计两组患者的死亡率、出血倾向及其他不良反应发生率，并在整个治疗过程中实时动态监测DIC实验室指标，进行治疗前后比较。结果：低分子治疗组死亡率为6.90%（2/29），小剂量治疗组为34.48%（10/29），差异有统计学意义（P<0.05）；且低分子治疗组其他不良反应明显低于小剂量治疗组（P<0.05）。两组的各项DIC实验室指标治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），但组间无差异（P>0.05）。两组治愈率分别为82.76%（24/29）、65.52%（19/29），差异无统计学意义（P>0.05）。结论：低分子肝素与小剂量肝素治疗创伤所致的DIC治愈率均较高，两者在疗效上差异不明显，死亡率及其他不良反应有差异。
　　【关键词】 低分子肝素； 小剂量肝素； 创伤所致弥散性血管内凝血； 临床价值
　　近年来，随着人们生活水平的不断提升，意外伤亡事件时有发生，导致弥散性血管内凝血（DIC）发病频繁[1]。DIC发病原因有以下几种：（1）感染性疾病间接引起：细菌或其他微生物感染分泌内毒素破坏血管内皮并激活凝血系统，导致血压下降引起休克，进一步引起DIC[2]；（2）恶性肿瘤间接引起：肿瘤的转移占位性病变是引起DIC最主要的原因[3]；（3）妇产科疾病引起：由于羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，诱发DIC[4]；（4）创伤及手术引起：严重烧伤、重大的外科手术、毒蛇咬伤等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血[5]。DIC的发生机制为微循环障碍，所造成的组织器官血灌流量不足，严重者导致多器官功能障碍综合征（MODS）[5]。肝素为临床上一种抗凝剂，也是机体抗凝的首选药物，通过增强凝血酶Ⅲ的作用效率加速凝血酶失活，并能够有效抑制血小板聚集，能够有效达到康宁作用。本文通过研究低分子肝素与小剂量肝素对创伤所致的DIC进行治疗的疗效分析，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2010年3月-2013年5月本院收治的符合标准的创伤所致的弥散性血管内凝血患者58例作为研究对象，按随机数字表法分为两组。低分子治疗组29例，男21例，女8例，年龄21～67岁，平均（46.5±11.2）岁；小剂量治疗组29例，男20例，女9例，年龄20～70岁，平均（47.1±12.0）岁。所有患者均由急诊经过危险性评价、DIC筛选试验以及筛选试验评分确诊为由于严重创伤所指的急性DIC并转入ICU，且入院后无大出血情况发生[6]。排除进入ICU后24 h内死亡病例、试验过程中出现外科性出血病例、禁用肝素患者、出现MODS患者、消化道活动性溃疡患者以及恶性肿瘤晚期不治者[7]。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法 低分子治疗组使用低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190）静脉注射，疗程为2～6 d，低分子肝素总使用量为1.2～2.3 mL，平均（1.68±0.29）mL；小剂量治疗组使用小剂量普通肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字：H32020612）皮下注射治疗，疗程为2～6 d，小剂量普通肝素总使用量为5000～20 000 U，平均（13 211.51±5231.32）U[8]。
　　1.3 观察指标 观察两组28 d死亡例数、出血倾向以及其他不良反应，并在整个病程中实时监测DIC的实验室指标，包括凝血酶原时（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原定量（Fg），根据治疗前后指标的改变确定患者是否治愈。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组的疗效比较 低分子治疗组和小剂量治疗组的死亡率分别为6.90%（2/29）、34.48%（10/29），差异有统计学意义（P<0.05）；低分子治疗组其他不良反应明显低于小剂量治疗组（P<0.05）；两组治愈率分别为82.76%（24/29）、65.52%（19/29），差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组DIC实验室指标的比较 两组治疗前各项DIC实验室指标（PT、APTT、Fg）比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组各项指标治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05），但组间比较无差异（P>0.05），见表2。
　　3 讨论
　　弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），是指在某些内外因素作用下，大量的促凝物质入血，激活机体内凝血系统，引起广泛微循环血栓形成，微循环障碍使外周组织器官血灌流量不足，严重者发生多器官功能障碍甚至衰竭[9]。引发因素多种多样，多由感染、烧伤、创伤、手术、分娩等因素引起，发病后若不及时抢救，病死率极高[10]。查阅资料可知，肝素在DIC治疗中至关重要，其主要药理机制为，肝素与抗凝血酶原Ⅲ（AT-Ⅲ）结合后，通过改变AT-Ⅲ的构型而增加AT-Ⅲ的活性，抑制了凝血酶以及激活因子的活性，甚至灭活[11]。但国际上部分学者认为，肝素对DIC的疗效不明显，且还会加重出血[12]。
　　出现应用肝素治疗失败的原因有：使用不当、DIC过于严重、酸中毒时未进行纠正等。故肝素的应用只要把握好应用剂量，时机，正确应用，善于判断病情严重程度，并及时纠酸，即可对DIC治疗的有极大帮助[13-15]。本文通过对低分子肝素与小剂量肝素进行对比应用治疗得知，低分子治疗组和小剂量治疗组的死亡率分别为6.90%（2/29）、34.48%（10/29）；两组的出血倾向例数分别为15例和10例；两组的其他不良反应例数为2例和10例。由此可知，低分子治疗组死亡率和其他不良反应与小剂量治疗组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；对患者进行实时的DIC实验室指标检测发现两组患者无明显差异，但每组指标在治疗前后差异明显（P<0.05），但组间比较无差异（P>0.05）；且两组治愈率比较差异无统计学意义（P>0.05），说明低分子肝素与小剂量肝素治疗创伤所致的DIC治愈率均较高，两者在疗效上差异不明显。
　综上所述，低分子肝素与小剂量肝素应用于 创伤所致的DIC治疗，治疗效果无差异，治愈率均较高，死亡率及其他不良反应有差异，值得在临床上推广。
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