持续性非腹膜透析患者腹膜转运类型对患者营养

　中图分类号 R459.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）25-0032-02
　　持续性非卧床腹膜透析（CAPD）是一种简单，易于操作，安全，经济，直接可在家中进行透析的终末期肾病的替代治疗方法。目前，其被广泛应用于心功能不全、无法耐受血液透析、无法建立血管通路及无条件行血液透析的慢性肾衰竭患者的治疗中[1]。研究显示，慢性肾衰竭患者规律腹膜透析治疗，机体的营养状态可发生较大程度的改变，其中，约24.5%以上的CAPD患者存在轻中度营养不良，而重度营养不良可达10%。机体长期处于营养不良状态，可引起感染、心血管疾病等多种并发症，严重影响患者生活质量，增加医疗费用，导致患者病死率增加。本研究分析了CAPD患者的不同腹膜转运类型与机体营养状况的关系，旨在探讨CAPD对患者营养状况的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2012年1月-2013年6月于笔者所在医院肾内科进行腹膜透析患者102例，其中男60例，女42例，年龄18～74岁，平均（53.3±11.7）岁，腹膜透析6～37个月，平均（19.5±13.8）个月。原发病：慢性肾小球肾炎42例，糖尿病肾病33例，高血压肾损害15例，其他12例。所有患者年龄均≥18岁，规律并稳定进行CAPD治疗6个月以上，且腹膜透析液与血中肌酐比值（D/Pcr）在0.5～0.8内。应排除以下情况：（1）近2个月有腹膜炎等严重感染者；（2）伴有严重心、肺、肝脏等器官功能不全者；（3）近1个月内曾运用激素治疗者或补充蛋白质饮食者；（4）肿瘤、创伤及手术等患者。根据D/Pcr值分为LA组（低平均转运组58例）和HA组（高平均转运组44例），两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 腹膜透析 所有患者均采用美国百特公司的O型双连接系统，乳酸盐腹膜透析液2000 ml/袋，采用常规浓度1.5%透析液进行，若存在水肿，间隔使用2.5%或4.25%透析液，每日透析4次，共8000 ml。
　　1.2.2 腹膜平衡试验 按照2010年版《血液净化标准操作规程》进行标准腹膜平衡试验（PET）确定患者的腹膜转运类型。根据D/P值分为：低转运（L，D/P≤0.5），低平均转运（LA，0.50.8）。
　　1.2.3 营养状态评估 （1）检测各患者的血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、血红蛋白（HGB）；（2）对所有患者进行主观综合性营养评估量表评分（SGA）：1～2分为重度营养不良，3～5分为轻中度营养不良，6～7分为营养良好。（3）瘦体质量（LBM）：Keshaviah公式计算；（4）标准化总氮出现率相当蛋白（nPNA）：Bergstrom公式计算。
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，相关分析采用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者机体营养状况的评估
　　HA组患者的ALB、PA、TF、HGB、SGA、LBM均显著低于LA组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.01）。但两组的nPNA比较差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表2。
　　2.2 腹膜转运类型与患者机体营养状况相关关系
　　经Pearson相关分析，D/P与ALB、TF、HGB和SGA均呈显著负相关（P<0.05），但与PA、LBM、nPNA无相关关系。详见表3。
　　表3 腹膜转运类型与患者机体营养状况相关关系
　　指标 r值 P值
　　ALB -0.651 <0.01
　　PA -0.326 >0.05
　　TF -0.527 <0.01
　　HGB -0.439 <0.05
　　SGA -0.462 <0.05
　　LBM -0.285 >0.05
　　nPNA -0.073 >0.05
　　3 讨论
　　CAPD是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代疗法[3-4]。其主要通过腹膜作为透析膜并不断更新透析液而将体内过多的水分和毒素清除，具有孔径较大，滤过率强的特点[5-6]。通过PET进行评估，可将腹膜转运功能分为高转运、高平均转运和低转运、低平均转运四种类型。以往学者认为，高转运状态时溶质清除率高，透析较为充分，使腹膜透析患者体内代谢废物的清除更为彻底，可迅速缓解尿毒症症状，改善患者食欲，有利于增加蛋白质及氨基酸等营养物质的摄入，对患者的营养状况的改善有益。但近年来，研究结果显示，高转运状态虽然可使患者肌酐、尿素氮等小分子毒素的清除率增加，但同时排出的蛋白质和氨基酸等营养物质也相应增加，患者营养不良的发生率也明显增加，且相应的操作风险、技术失败率和死亡相关风险亦显著升高[7-8]。因此，多数学者认为腹膜为高转运患者不宜进行CAPD。低转运发生率较低，截止到研究结束，均未收集到低转运病例，因此，本研究主要研究了D/Pcr值在0.65～0.80和0.5～0.65的两种状态患者行CAPD后的营养状态，旨在探讨腹膜转运类型与营养状况的相关性。
　　本研究结果发现，HA组患者的ALB、PA、TF、HGB、SGA、LBM均显著低于LA组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.01）。但两组的nPNA比较差异均无统计学意义（P>0.05）。经Pearson相关分析，D/P与ALB、TF、HGB和SGA均呈显著负相关（P<0.05），说明腹膜转移类型与患者营养状态具有显著的相关性，HA患者虽具有较高的转运状态，但无法切实改善患者的营养状况，甚至可能增加了患者营养不良的状态。笔者认为，其可能与以下几个因素有关：（1）由于HA溶质清除率高，使大量的蛋白质和氨基酸等营养物质经透析液排除，使患者营养状况进一步下降；（2）HA清除水分能力差，往往使水钠潴留，水平衡发生紊乱，血容量增加，导致左心室肥厚、高血压、胃肠淤血、全身水肿等情况发生，使患者感到头晕、乏力、胃肠胀气、食欲减退等症状，患者进食减少，进一步加重营养不良；（3）高转运状态下，透析液中葡萄糖可被腹膜快速吸收，导致超滤下降，容量负荷增大，此时患者食欲受到抑制，进一步导致营养物质摄入减少。高转运时机体可出现高炎症反应，损伤残余肾功能，而炎症反应可使腹膜通透性增加，增加了营养物质的丢失，加重了营养不良状态。因此单纯追求腹膜高转运并不能改善患者的营养状态，甚至可使营养状态恶化。
　　笔者体会，应严格进行PET评估，掌握CAPD的适应证，根据患者具体腹膜转运特点，选择最为适宜的个性化腹膜透析方案，并在腹膜透析过程中观察患者营养状况，做到既清除毒素又兼顾患者营养状态。而日常生活中，需对患者进行饮食指导 ，确保优质蛋白摄入，若患者无法进食需注意给予肾用氨基酸等肠外营养支持。
　　总之，CAPD患者机体营养状态与腹膜转运类型关系密切，CAPD更适用于腹膜低平均转运患者，对于HA患者进行腹膜透析者，应加强患者的营养指导。
　　参考文献
　　[1]谭融通，黄莉，李坚梅，等.103例次持续性非卧床腹膜透析相关性腹膜炎的临床流行病学研究[J].重庆医学，2012，41（13）：1267-1269.
　　[2]肖蕾.腹膜透析并发营养不良患者的护理干预[J].护理与康复，2010，9（12）：1032-1033.
　　[3]梁世芳.艾宾浩斯理论在腹膜透析患者健康教育中的应用[J].中外医学研究，2011，9（31）：138-139.
　　[4]刘海军.持续不卧床腹膜透析患者末端前脑钠肽与胰岛素抵抗的相关性[J].中国医学创新，2013，10（28）：46-48.
　　[5]刘曜蓉，方炜，张琳，等.植管后两周内开始腹膜透析与规律开始腹膜透析患者的预后比较[J].中华肾脏病杂志，2013，29（2）：93-97.
　　[6]杜廷华.腹膜透析治疗尿毒症并发急性腹膜炎的护理[J].中外医学研究，2011，9（24）：111.
　　[7]王春青，王道理.持续性非卧床式腹膜透析（CAPD）相关性腹膜炎的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（32）：36-38.