头颈部肿瘤放射治疗中的面罩固定技术应用

摘　要： 目的：探讨颈部肿瘤放射治疗中的面罩固定技术如何应用。方法：运用面罩适形技术所需要的器材以及进行必要时治疗前检查，然后进行面罩制作及模拟定位，随机抽取100例（每例选一个照射野）头部肿瘤患者进行戴面罩与不戴面罩时两种摆位方法（各50例）的对比分析。结果：采用面罩固定加适形挡铅技术治疗头部肿瘤后，临床效果良好。结论：采用面罩固定加适形挡铅技术治疗头部肿瘤效果明显，优点颇多，但也发现一些弊端，建议在缩野时或放疗期间重新制作面罩，以确保疗效。

关键词：头颈部肿瘤；面罩固定技术
　　头颈部肿瘤放射治疗时如何合理地设置照射野，如何保护肿瘤周围重要器官，怎样摆位、固定，一直是放疗界所关注的问题[1]。吉林省肿瘤医院从1998年开始，对头部肿瘤放疗采用面罩适形技术，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：面罩适形技术所需要的器材有模拟定位机、放射治疗机、面罩及与之配套的底座、固定塑料头托（A、B、C、D、E、F 6种）、胶布、X光片及冲片机、泡沫塑料、热丝切割机、低熔点铅、温控熔化炉、锉、彩色笔等。
1.2  治疗前检查：CT或MRI检查。对鼻咽癌患者，不仅要包括鼻咽腔内情况，同时还要显示肿瘤向腔外侵袭的情况。
1.3  面罩制作及模拟定位[2-3]：在模拟机房嘱患者暴露上半身，把面罩底座放到定位床上并摆正，根据患者颈部长短等情况选择适合患者的固定塑料头托，让患者仰卧于定位床上并躺正躺直，头枕部放在固定塑料头托凹内。打开机房激光灯，升床至需要位置，调整患者头部，使两侧激光“十”字线投射到患者两侧外耳孔同等位置，在透视下调节人体位置，使脊柱在纵向上摆直，使纵向激光线与人体前正中线重合。这时患者体位已摆好，嘱其勿动，用彩色笔标出激光线在患者胸部、头部上面及两侧皮肤上的投影。
　　用U型水解塑料面网制作面罩。在75℃左右热水中浸泡U型水解塑料面网约1～2 min，待其透明软化后取出，用毛巾吸收水珠，迅速置于患者头面部，两侧边框固定于底座上，用手按压面网表面，使面网与患者面、颈等处的皮肤充分接触，待其冷却变硬成型。在制作过程中，要始终保证纵向激光线与患者皮肤上的纵轴标记吻合。面罩制作好后，开始定位、摄片，在面罩上激光线3个“十”字投影处贴上胶布，并用彩色笔标记。为了便于识别，建议用有别于红色激光线的蓝色或黑色彩色笔。面罩上要写上患者的姓名、所在科室、床号等。定位完成后记录下各照射野的面积、肿瘤深度、源皮距及射线种类等。
1.4  靶区的确定：摄片洗出后，由医生在X线片上描出精确的靶区及需要保护的组织器官，交制模室制出适形铅模。
1.5  适形铅挡块的制作：调整源片距，根据X线片上勾画的图形或技术员描绘的图形，用切割机切割泡沫塑料，注意热丝要拉直、均匀切割，泡沫表面光滑[4]。最好使用电脑切割机以减少人为误差。泡沫塑料要求用高密度的，密度过低会造成铅水渗透。倘若泡沫塑料密度达不到要求，也可在铸铅之前在泡沫塑料内涂上石膏粉糊剂，以减少铅块表面的飞边、毛刺。将铅块边缘用锉刀锉平坦，以减少拍片的误差。熔铅的温度以85～95℃为宜，温度过高会损坏阴模内表面；温度过低则铅的流动性差，不但影响其成型还可出现挡块内空洞，从而增大误差[5-6]。
1.6  照射野计算：除常规考虑照射野面积和肿瘤深度外，还必须考虑托架因子、非对称野因子等对百分深度剂量的影响。
1.7  治疗摆位：放好面罩底座，选择与患者相配的固定塑料头托，嘱患者暴露头颈部，利用治疗室的激光定位灯和制作好的面罩摆好患者的体位，使3束激光灯与面罩上的3个“十”字相吻合。采用等中心照射技术或固定源皮距照射技术，调整好机架角度、源皮距和照射野面积等，正确地插入适形铅模等，最后开机治疗[7]。
1.8  检测放疗过程中体位稳定性差异的方法：我们随机抽取100例（每例选一个照射野）头部肿瘤患者进行戴面罩与不戴面罩时两种摆位方法（各50例）的对比。具体方法为：垫棉枕组，先把治疗机灯光野中心对准患者体表野中心，照射完成后立即测量体表野中心偏移的距离；面罩固定组，摆位时同样在照射前将治疗机灯光野中心对准标在胶布上的照射野“十”字中心，照射完成后立即测量胶布上的“十”字中心偏移的距离。头部肿瘤放疗用垫棉枕时，体表野中心偏移情况差异较明显，用面罩固定时患者体位的稳定性较好。
1.9  适形铅模的验收：构成适形铅模的射野挡块包括形成不规则野挡块（外挡）和射野内组织保护挡块（内挡）2种，外挡块约需5个半价层厚，内挡块厚应由TPS确定。适形铅挡块制作完成后，均在模拟机托架上拍验证片，达到标准后方可用于治疗。
2 讨论
　　头部肿瘤放疗传统摆位方法是头垫棉枕，患者侧卧或仰卧，且体位的稳定性较差，而且重复性也差；由于皮肤与棉枕间的磨擦牵拉，还会使画在皮肤表面的照射野（体表野）与实际设野不完全相符。
　　我们采用面罩固定加适形挡铅技术治疗头部肿瘤后，临床效果良好。其优点为：①此方法在治疗中操作简便、快速、准确；②患者可在同一体位进行多野给角照射，提高了工作效率；③提高了治疗摆位的稳定性和重复性，与头垫棉枕相比，摆位误差明显减少；④照射野的设计更加合理，避免了相邻野之间的剂量“热点”和“冷点”问题，有利于提高肿瘤局部控制率；⑤由于只需在面罩上标明照射野及中心点，不需在患者身上用彩色笔划线，减轻了患者的心理负担；⑥由于头部有许多重要的器官需要保护，因此头部肿瘤，尤其是鼻咽癌放疗时，照射野的设计比较复杂和困难，照射野往往很不规则，需要挡铅的部位较多，常常需要4～5块标准铅块。标准铅块之间由于存在漏射现象，一部分正常组织因此受到不必要的照射，放射反应较重。适形挡铅技术有效地保护了重要的组织器官，避免了标准铅块之间的漏射现象，同时由于适形模块具有与射线入射时的锥形角度同样的倾斜角，所以照射野的穿射半影相对较小，有效地提高了治疗增益比；⑦适形铅挡块可再生利用[3，8-9]。
　　面罩使用以来我们也发现一些弊端，如患者的皮肤反应稍重，这是由于面罩及贴在面罩上的胶布使患者的皮肤剂量增加所致，但患者完全可以耐受[7，10]。有的患者经过一段时间放疗，因消瘦或肿瘤缩小，原来与头颅相配的面罩变得相对较大，固定作用减弱了。因此，建议在缩野时或放 疗期间重新制作面罩，以确保疗效。
3 参考文献
[1] 胡逸民.肿瘤放射物理学[M].北京:原子能出版社,1999:362.
[2] 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京:中国协和医科大学出版社,2002:116.
[3] 胡逸民,杨定宇.肿瘤放射治疗技术[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1999:196.
[4] 赵忠仁,高  强,王起威.模拟机拍片法射野挡块的制作[J].中华放射肿瘤学杂志,2002,11(1):4.
[5] 卢  杰,钟宁山,李亦斌,等.低熔点铅挡块制作的误差分析和质量控制探讨[J].中华放射肿瘤学杂志,2000,9(2):118.
[6] 林发生,潘建基,吴君心,等.个体挡块制作的体会和质量保证[J].中华放射肿瘤学杂志,2003,12(4):280.
[7] 邓春涟,吴建国,丁生苟,等.等中心照射技术[J].医用放射技术杂志,2003,12(1):8.
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[9] 邓春涟,黎杞光,丁生苟.Co治疗机及其临床应用[J].实用癌症杂志,2003,18(4):441.
[10] 陈立新,张  黎,钱剑扬,等.面罩对不同射线治疗剂量影响的探讨[J].中华放射肿瘤学杂志,2003,12(1):55.