浅析重型颅脑损伤术后盐耗综合征诊治

摘　要：目的：探讨补钠补水的方法治CSWS的疗效。方法：对收治的25例重型颅脑损伤并发脑性盐耗综合征患者的临床资料进行回顾性分析。结果：25例中3例死亡， 22例血钠恢复至正常范围（140±5）mmol/L，无补液补钠治疗相关的并发症发生。结论：重型颅脑损伤出现脑性盐耗综合征具有时限性，在积极治疗重型颅脑损伤的同时监测血钠、中心静脉压、血渗透压、尿钠及尿量具有重要意义。及时补液补钠可有效纠正低血纳和血容量不足。

关键词：重型颅脑损伤；盐耗综合征；诊治
　　重度颅脑损伤指患者昏迷时间在1 h以上，并且患者体征表现紊乱，生命迹象微弱，颅脑CT检查提示：颅内出血、水肿或脑干损伤。重度颅脑损伤的患者死亡率相对较高，死亡率高达50％以上。河南省安阳市中医院自2002年～2010年共收治格拉斯哥评分（GCS）≤8分的颅脑损伤患者25例，疗效满意。现将救治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：搜集近几年的颅脑病历患者25例，其中男15例，女10例，年龄18～66岁，平均42.5岁，受伤原因分别为车祸中受伤15例，不小心坠落受伤3例，硬物重击治伤7例。再送入医院时GCS的评分均在8分以下，在CT检查中，广泛脑挫伤的19例，颅内产生血肿的14例，硬膜下产生血肿的3例，脑内产生血肿的8例，侧脑室、三脑室有受压情况的18例，其中6例患者进行了保守治疗，其他19例患者均在伤后及时进行手术的血肿清除。
1.2  临床表现：这些患者在治疗期间分别表现21例患者出现表情冷漠，身体软弱、贪睡、情绪烦躁。13例患者出现意识障碍，但是CT检查中却未发现血肿；5例出现腹胀呕吐现象，3例患者出现四肢抽搐现象。
1.3  诊断检查：我院对患者伤后或术后每天都做监测，检测项目包括血钠和尿钠，患者受伤后平均3 d会出现血钠下降现象，并且血钠值均＜130 mmol/L，尿钠量每天＞80 mmol/L，但是患者钾以及肾功能均表现正常。
1.4  CSWS的治疗方法：在重型颅脑损伤的治疗中，采取及时补液补纳的措施。控制机体血容量稳定的基础上，准确计算所需的NaCl的量，除每人每天生理需要量4.5 g外，按血钠水平计算补钠量（mmol/L），[血清钠正常值（142）-血清钠测定值] ×体重×0.6，按17 mmol/L Na+相当于NaCl 11.0 g换算到盐水量，24 h内分2～3次补入。若患者1 d的尿量＞4 000 ml，要考虑应该给患者补充适量的抗利尿激素，并且加大脱水剂量以防止低钠性脑水肿症状产生，同时利用盐皮质激素加强提高肾小管对钠重吸收的能力。在整个的治疗过程中时刻监测血钠、中心静脉压、尿钠、血渗透压及尿量的变化情况。
2 讨论
　　脑性盐耗综合征这一概念最早由Peters于1950年提出，当时Peters等调查人员发现在某些颅内病变患者经常伴有低钠血症，出现肾脏排钠量增多[1]。而研究其发病原因时，认为是CSWS患者的人体中枢神经系统受到伤害，从而导致机体的肾脏功能下降，并且伴有大量的钠从人体的尿液中大量流失，过多的水分随之流失。三种利钠多肽：心房利钠多肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）和c型利钠肽（CNP），他们分别影响和制约着肾的水盐代谢能力，这三种成分的增加促进肾血流增加，提高肾小球滤过率及滤过数能力，减弱近曲小对中钠和水的重吸收能力[2]。
　　另外在治疗过程中发现脑性盐耗综合征极容易被重型颅脑损伤的临床表现所掩盖，给诊治带来极大的麻烦，从而导致脑性盐耗综合征的漏诊或误诊，脑性盐耗综合征不能够得到积极的治疗，从而进一步使急性颅脑损伤患者的的临床症状加重，颅脑损伤患者的死亡率和病残率也随之升高。尤其CSWS与SIADH病症表现相似，因此，在临床上应该着重研究两者的区分方法，在临床上对两者鉴别有困难或试验室条件有限时，可采取试验性治疗，即补液试验或限水试验。补液试验必须对患者予密切关注，采用等渗盐水静脉滴注的方法测试，如患者症状有所缓解，则为CSWS，如无改善，则为SIADH。而限水试验是在患者病情允许的情况下进行的，在限水试验中如患者症状加剧，则可判断为CSWS。
　　治疗CSWS患者的关键是补充血容量以保持机体的水盐比例平衡。针对CSWS的治疗，最直接最有效的方法还应是补液补钠。轻度或中度缺钠患者，可根据血清钠缺失量，先给予一半，再加上每天需要量4.5 g NaCl与所需水量用等渗葡萄糖盐水补足。重度缺钠者，一般先补给质量浓度为3%的高渗盐水200～300 ml以尽快提高血钠比例，恢复机体稳态平衡。在治疗颅脑损伤盐耗综合征过程中，时刻都要对患者予以密切的监测，观察人体血钠、尿钠及24 h尿量的变化情况，以对患者给予及时的处理。
　　总之，CSWS症状的诊断的指标依据低血钠、高尿钠、低血容量及意识改变等情况，一旦确认为CSWS症，首要应积极进行机体的补盐补液，并在治疗中密切关注，时刻掌控患者的机体变化状态，并采取相应办法措施。
　                                                           
3 参考文献
[1] 应丽霞,葛玉枝,梁艳卿.单纯中重型颅脑损伤患者的护理[J].中国中医药现代远程教育,2010,22(16):3088.
[2] 高树爱.重症颅脑损伤患者的护理[J].中国民康医学,2010,24(12):2086.