“以通为用”论中风

论文导读:：通法释义。中风病病因病机。通法应用举隅。以通为用”论中风。
论文关键词：通法，中风，应用举隅

　　一、通法释义
　　通法有广义、狭义之别。狭义通法，乃指宣通郁滞、通利二便之法。叶天士提出了“凡病宜通”的治疗学思想，指出：“大凡经脉六腑之病，总以宣通为是”，“六气客邪，可通可泄”。故凡能祛除病邪，消除气血津液运行阻滞，协调脏腑功能的方法都属广义通法范畴^[[1]]。
　　二、中风病病因病机
　　中风病是因气血运行障碍所致的以半身不遂、口眼歪斜、言语不利为主症，伴有或不伴有昏仆的一种病证，其主要病机是“不通”，主要病理因素在于以下几个方面：
　　虚 中风病大多与“虚”有关。“虚”责其脏者，应为肝肾。《临证指南医案·中风》：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。”肝肾亏虚是中风病的病理基础^[[2]]。因虚致瘀，因虚生痰，因虚阳亢，因虚生火，因虚生风是中风病变的必然结果。
　　风 有内风和外风之分。气血不足，脉络空虚，尤其在气候突变之际，风邪乘虚入中，气血闭阻，发为中风。风为百病之长，风邪鼓动，气机逆乱，加重脏腑功能失凋，气血津液运行失常，致痰浊瘀血内生；另一方面，招致外邪乘虚，火热、痰瘀、浊毒等实邪由此而生，从而表现出实邪为主的证候特点。内风的产生主要见于肝阳化风及气虚生风。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为厥阴风木之脏应用举隅，体阴而用阳，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳化风而发病。
　　火 引起中风之火为“五志之火”，多为心火、肝火^[[3]] 。心主血，五行属火；肝藏血，体阴而用阳，主气机疏泄，气机之升降出入正常与否与肝脏关系密切。有资料表明^[[4]]，中风病的发病年龄多在40岁以上，其中45岁至60岁为高发期。这一年龄阶段的人多承担着重大的社会责任和家庭责任，容易受七情所伤。五志过极，心火暴胜，可引动内风而发卒中；或长期烦劳过度，精神紧张，虚火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，阳亢风动；素体阳盛，心肝火旺之人，亦有遇怫郁而阳亢化风。
　　痰 《丹溪心法·论中风》指出：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”嗜酒肥甘，饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰；或肝阳素旺，脾运失司，内生痰浊；或肝火内炽，炼液生痰；或情志不畅，忧郁恼怒，肝气郁结，气郁聚液生痰；或气郁亦可化火，炼液生痰，最终成为中风病的发病基础，形成中风。痰热重者，阻在中焦，浊邪不降，致腑气不通。
　　瘀 瘀是指瘀血与郁滞。瘀血的形成，可因气滞、气虚、血寒、血热等使血行不畅而致论文的格式。《内经》指出：“血菀于上，使人薄厥。”郁滞主要是指脏腑气机的壅滞。中风初起，肝气横逆，气机失调，气血逆乱，脏腑功能失调，郁滞遂成。脾胃郁滞则痰浊内生；肺气郁结则宣降失司，腑气不通，腑实以成。尤其腑气不通在中风病的病变过程中占重要地位，其作为一种病理状态持续存在于中风病的演变过程中^[[5]]。
　　综上，中风病的病理性质为“本虚标实”。“本虚”是指肝肾阴虚、气血虚少；“标实”是指风、火、痰、瘀等实邪的存在。基本病机为阴阳失调，气血逆乱，脉阻窍闭，不通为病。
　　三、“通”与中风病
　　脑为元神之府，是清灵空窍。若有热、瘀、痰等邪气侵扰，则清窍失灵，发生病变。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍”。曹永康教授认为：当猝然昏仆，痰鸣肢掣之际，气之与血，并走于上，机窍闭塞，壅而不通，不论风也、火也、瘀也，悉奔于上，冲激犯脑，总属“留而不去应用举隅，其病为实”，治疗大法当在“通”字[[6]]。因此，治疗上宜通腑化浊开窍，活血化痰通络，使气血得畅、脑窍得开、脉络得通，且可防止中风的再次发生。故通法与中风病的治疗密切相关。
　　四、通法应用举隅
　　通补法
　　中风病多因肝肾阴虚，水不涵木，浮阳上亢，虚风内动所致，以肝肾阴虚为本，故滋补肝肾，以补助通是治疗中风病的根本大法之一。《临证指南医案·中风》：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起，治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳。”清·张山雷提出“养水滋肾一法,虽非治疗猝中之急务,然是治肝阳必不可少,以补肾为治肝之木,故在潜镇摄纳之后,气血既平,痰浊不塞,徐图滋养,以固护根基,而肝阳可无再动之虑,亦此证中善后之要着。”且中风病日久，痿废不用，反复发作，损伤正气，耗伤阴血，脉络瘀阻，无以温煦充养肌肤筋脉而成痿证。如《宣明论方》中治疗“肾气虚厥，语声不出，足废不用”的地黄饮子以补益肝肾、摄纳浮阳、开窍化痰。六味地黄丸亦为补益肝肾阴精的良方。但需注意，因虚而补不可过于腻滞，须与通补，寓通于补，以顺脏腑之性^[[7]]。
　　通腑法
　　腑气不通，痰瘀之邪积滞胃肠，阻滞中焦，气机不利，胃肠浊热不得外泄，更助肝阳痰火之势加重病情，亦可诱发再次中风。清代张锡纯发现，大凡中风病人多有大便燥结不通之证，并认为“是治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣”。因此，对于腑实不通的患者，应急用通腑法。刘河间在《素问病机气宜保命集·中风论》中提出“若忽中腑者，先以加减续命汤，随证发其表；若中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞”，“内有便溺之阻格”者可用三化汤以及大承气汤、调胃承气汤治疗。具体有通腑泄热法、通腑化痰法、通腑化瘀法^[[8]]等。现代研究表明，通腑法治疗中风病具有以下作用^[[9]]：①改善血液循环，尤其改善微循环②机械刺激，促进了胃肠功能③促进新陈代谢，抑制毒素，排泄毒素④消炎抑菌⑤醒脑促苏醒，能够降低颅内压，减轻脑水肿，使上逆于清窍的浊气下降，邪有出路，调整脏腑逆乱之气机。
　　祛风通络法
　　辛散外风
　　气血不足，脉络空虚，风邪乘虚入中，气血闭阻，发为中风。《本草纲目》谓：“偏枯者，手足为邪气阻塞脉道而然。”祛散风邪、宣畅气血为治疗中风的主要方法之一。《素问病机气宜保命集》指出“（大秦艽汤）六经中风轻者之通剂也”。唐·孙思邈小续命汤亦为驱散外风的常用方，正如《成方便读》所说：“此方所治之不省人事，神气愤乱者，乃邪气骤加，正气不守之象”。清代名医罗天益治疗中风重视风药的应用应用举隅，羌活、防风使用频率最高^[[10]]。现代研究表明，祛风药不仅治风，而且治血，具有宣畅气血、祛瘀通络之功，扩张脑血管，改善血液循环，活血抗凝且有降压作用^[[11]]。
　　平熄内风
　　年老肝肾阴虚，肝阳上亢，风阳上扰，挟痰走窜经络、脉络不畅而发为中风。《难经·十四难》“损其肝者缓其中，损其肾者益其精。”故对肝肾阴虚，风阳上扰型中风，治以滋阴潜阳，平肝熄风为法。张锡纯认为宜导引气血下行，使之归于平复乃创镇肝熄风汤。方中重用牛膝引血下行为君，意取高屋建瓴以利上冲气血下行。生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板具镇肝降逆之功。亦可选用天麻钩藤饮、羚角钩藤汤等，《素问》：“诸风掉眩，皆属于木。故天麻入厥阴之经而治诸病。按罗天益云：眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能治。天麻乃定风草，故为治风之神药”。《纲目》：“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩晕，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除”。对于肝胆湿热者，合用龙胆泻肝汤加减。
　　理气活血法
　　元代危亦林《世医得效方》指出：“人之有生，血气顺则周流一身，脉息和而诸疾不作论文的格式。血气逆则运动滞涩，脉息乱而百病从生”。张云鹏认为：中风虽有因于风、痰，火、虚种种，但气血为病则一，病机可概言为“气血逆乱”^[[12]]。论治法，张老认为要始终抓住气与血。气血逆乱主要责之于中焦肝脾^[[13]]。肝脾二脏位居中焦，为生命活动之枢纽，故气血调理之要，重在畅利中焦肝脾。临床上多选用小柴胡汤、柴胡疏肝散或血府逐瘀汤等。方中柴胡主升，入肝胆经，《滇南本草》“行肝经逆结之气”；枳实主降，入脾胃大肠经，行气消积，又善治痰。柴胡配枳实，一升一降，能升清降浊，疏达阳气开阖以运枢机。川芎辛散上行，入肝胆经，行气活血，为血中气药；当归辛甘归肝脾经，既补血活血，又可芳香行气；水蛭苦能降泄，咸能走血，入肝经血分，活血通络。补阳还五汤中重用黄芪，在益气升散的基础上可疏通经脉^[[14]]。张璐曰：“（黄芪）性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。
　　　　豁痰开窍法
　　《丹溪心法·中风》云：“湿土生痰，痰生热，热生风也”。丹溪云“中风大卒主血虚有痰，治痰为先，……痰一化，窍自开，络自通，风自灭。”故以化痰通络为治疗大法。常用半夏白术天麻汤、二陈汤、涤痰汤或黄连温胆汤应用举隅，方中“半夏、南星皆治痰药也。然南星专走经络，故中风麻痹以之为向导；半夏专走肠胃，……尤善治脏腑之湿痰。”茯苓、白术入脾胃经，健脾渗湿，以杜生痰之源；贝母、竹茹，燥湿化痰、清热除烦；枳实、陈皮行气除痞，化痰消积；石菖蒲、胆南星化痰开窍、熄风定惊；人参、甘草补气健脾渗湿，使脾健而痰无所生。
　　五、小结
　　以上治法，虽分开论述，但并非孤立，而是相辅相成，密不可分的。肝风得熄，结痰势必力孤，妄动之血得行常道；瘀血一去，血液得行，肝风得敛，痰液亦无处可停。且中风病本身病机比较复杂，因此，临床多法合用效果尤佳。五法中，虫类药皆受欢迎，因其活泼灵动，性善走窜，上行下达，搜剔络道，络道一通，瘀滞得去，痰浊易除^[[15]]。此外，中风之人多有肝肾阴虚，患病日久，必耗伤气血，虚象多见，以致邪留经络，故须扶正祛邪并举^[[16]]。气血运行失常是中风病的始动因素，继而导致瘀、痰、风、火等病理因素。故临床注重调理气血，尤重在畅利肝脾^[[17]]。

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