儿童共同性外斜视手术治疗临床分析

论文导读：共同性外斜视分为原发性及继发性两种。例共同性外斜视术后6个月眼位：正位45例（75%）。原发性者包括外隐斜、间歇性外斜视及恒定性外斜视。正位率，儿童共同性外斜视手术治疗临床分析。
关键词：外斜视，共同性，正位率，间歇性

　　共同性外斜视分为原发性及继发性两种。原发性者包括外隐斜、间歇性外斜视及恒定性外斜视。继发性者包括知觉性外斜视，系由一眼视力不好而引起，及手术后外斜视，即内斜视手术后过矫引起。
　　1 对象和方法
　　1.1 对象
　　对我院 2007年3月至2009年3月诊断为共同性外斜视并行斜视矫正术的患儿，符合以下条件：①眼部检查无器质性病变，除外知觉性外斜；②手术年龄≤12 岁； ③均为初次斜视矫正术。通过随访，有完整记录的60 例。男36例，女24例； 手术年龄2.5-14岁（平均7岁）；恒定性外斜视34例，间歇性外斜视26例；基本型24例，集合不足型16例，外展过强型20例；排除外斜A 征及V征。术前有融合功能16例，无融合功能44例；术前双眼裸视或矫正视力≥0.8。随访时间6-30个月（平均11.3个月）。
　　1.2 检查及手术方法
　　术前及术后常规进行外眼、眼前段、屈光间质及眼底检查，排除眼部器质性病变，对视力不正常者行1% 阿托品滴眼液扩瞳验光，矫正屈光不正。眼位采取角膜映光法、三棱镜加遮盖检查33 cm和6m第一眼位的斜视角。间歇性外斜视单眼遮盖1小时后检查最大斜视角。同视机检查有无三级视功能。
　　本组60例全麻手术55例，局麻手术5例。手术标准是斜视角≥15△。手术量按三棱镜度数计算。外直肌缩短或后退1mm 矫正2-3△，内直肌缩短或后退1 mm 矫正3-5△。外展过强型采用双外直肌后徙术；基本型采用单眼外直肌后徙 + 内直肌缩短术或双外直肌后徙术；集合不足型采用单眼外直肌后徙 + 内直肌缩短术。术后1周、6周、3个月及6个月随访。结果以术后3个月及6个月检查的眼位和同视机结果为准。
　　1.3 统计学处理
　　采用检验，Fisher Exact Test。
　　2 结果
　　评价标准：眼位正位：向各方向注视均为隐斜者或残留斜角≤10△为正位； 斜角＞±10△为过矫或欠矫。6例共同性外斜视术后6 个月眼位：正位45例（75%）；过矫3例（5 %）；欠矫12例（20%）。同视机检查：融合功能术前16例，术后35例；立体视术前6例，术后有28例。
　　2.1 手术年龄与术后眼位
　　将60例患者按年龄分两组，一组为学龄前组（2.5-7岁）有26 例，另一组为学龄组（＞7-12岁）有34例。术后6个月学龄前组达到眼位正位20例（76.92% ），学龄组达到眼位正位28例（82.35%）。经检验，两组的眼位正位率无显著差异（P＞0.25）。
　　2.2 手术年龄与立体视功能恢复率
　　学龄前组术前有2例有立体视，术后6个月有16例（61.54%）恢复立体视，学龄组术前，有4例有立体视术后6个月只有9例（24.32%）恢复立体视。经 检验，学龄前组的术后立体视功能恢复率明显高于学龄组（P＜0.005）。
　　2.3 术前双眼视觉与术后眼位
　　术前有融合功能16例，正位15例，欠矫1例；术前无融合功能44例，正位30例，过矫3例，欠矫11例。经检验，术前有融合功能者的术后正位率高（P＜0.05）。
　　2.4 斜视是否间歇性与术后眼位
　　 恒定性外斜34例，正位22例，过矫2例，欠矫10例；间歇性外斜26例，正位23例，过矫1例，矫2例。经检验，间歇性外斜的术后正位率高于恒定性外斜组（P＜0.05），而恒定性外斜组回退率高于间歇性外斜组（P＜0.05）。
　　2.5 斜视类型与术后眼位
　　 本组基本型24例，正位17例，过矫2例，欠矫5例；集合不足型16例，正位13例，过矫0例，欠矫3例；外展过强型20例，正位15例，过矫1 例，欠矫4例。经检验，三组间正位率与回退率均无明显差异（P＞0.05）。
　　3 讨论
　　3.1发生病理
　　解剖因素、机械因素及神经支配因素在所有共同性斜视中起一定作用。共同性外斜视，神经支配因素起重要的作用[1]。博士论文，正位率。从理论上讲，原发性共同性外斜视，是来自集合和分开间张力不平衡所引起，肌电图研究证明，分开是一主动的生理过程，而不是单纯集合被动抑制的结果。Duane首先提出外斜是由神经支配不平衡引起，这种不平衡扰乱了集合和分开之间的相互关系[2]。博士论文，正位率。博士论文，正位率。
　　3.2 临床表现
　　1. 原发性共同性外斜视 由中枢性的辐辏与分开兴奋的不平衡或融合功能太差所致。博士论文，正位率。
　　2. 继发性共同性外斜视 多由辐揍减弱或失去作用所致。博士论文，正位率。可见于没有双眼单视功能的内斜视。其内斜程度随年龄增长而减轻，并逐步形成外斜视。
　　3.3 治疗
　　1. 分开过强型 看远斜角大于看近斜角，至少大于15△，AC/A比值高。此型发展较快，基本稳定，手术治疗考虑行双侧外直肌后徙术[3]。
　　2. 基本外斜型 看远斜角等于看近斜角，差异不超过10△，AC/A比值正常。此型外斜有发展趋势。手术考虑为外直肌后徙伴内直肌截腱术。
　　3. 集合不足型 看近斜角大于看远斜角，AC/A比值低。内转时肌肉力量正常。其特点是发展快，间歇性，很快变为恒定性，融合机能消失，应严密观察及时手术，术后获得双眼单视机会还是大的。
　　4. 类似分开过强型 最初检查看远斜角大于看近斜角，经特殊检查后发现看近斜角远斜角，或看近斜角等于看远斜角，因此不是真正的分开过强型，手术只做外直肌效果不好，应同时做内直肌截腱术。 这种按发病机制分类方法的优点可以指导临床，如真正分开过强型，由于支配外直肌的神经功能过强，故应做双眼外直肌后徙术，集合不足型，双眼内直肌截腱术，术后进行集合训练，使中枢集合加强[4]。Burian观察分开过强型基本稳定，可随访观察；集合不足型发展快，要及时治疗，基本外斜型有发展趋势，故不要延误治疗。儿童矫正正位，力求恢复视功能，达到功能治愈。术中观察正位或少欠矫状态。
　　共同性外斜视手术的目的是尽可能术后正位，而手术成功的关键是正确的设计手术量，由于影响的因素很多，很难凭数字计算确定术后效果。国内一般多采用赫雨时的公式，水平肌后退和缩短各1mm，可矫正5°。但临床上常发现此量往往达不到目的。因此本文把按此计算结果的基础上增加4-6mm，作为术前估计量[5]。博士论文，正位率。同时，体会到要使外斜视术后达到满意效果，术前要反复用三棱镜中和33cm和6m的斜视度，按除去融合后最大斜视度决定手术量，术中同时进行调整。局麻手术时部分患者精神比较紧张，使用过多调节和辐辏，手术时未达手术量时即出现正位或过矫现象，导致术后出现欠矫，因此术中根据情况适当调整，最好坐起观察眼位，尽量让患者消除紧张[6]。

【参考文献】：
[1]刘世纯，陶永贤，宋胜仿.共同性外斜视21例的手术治疗.国际眼科杂志，2005;5(4):797-798
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[3]龙登虹，欧波.不同类型外斜视手术疗效分析[J].中国实用眼科杂志， 2006，(02)
[4]陈梅.早期手术治疗先天性内斜视[J].眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术)， 2009，(04)
[5]KushnerBJ,Morton ce/Near difference in intermittent exotropia ArchOphthalmol,1992:116:478-48
[6]Happe W，Suleiman Y．Early and late occurringconsecutive exotro2 p ia following a mdeial reetua faden operation．Ophthalmologe，1999，96：509-512．