心理咨询与干预中的道德冲突与伦理原则

　　中国医学伦理学发展的30年，是伴随着中国的改革开放、在实践中发展成长的30年，经过一批专家、学者的不懈努力与艰苦奋斗，医学伦理学学科枝头硕果累累，诚如《关于开展庆祝中国医学伦理学暨生命伦理学研究30周年系列活动的通知》中所说：医学伦理学和生命伦理学在我国巳经成为热门学科，一大批专家学者积极从事其研究、教学，相关的学术论文、著作雨后春笋般地出现。

　　由《中国医学伦理学》杂志编辑部、中华医学会医学伦理学分会、中国自然辩证法研究会生命伦理学专业委员会等全国多个相关学会联合举办的庆祝中国医学伦理学与生命伦理学研究30周年大会暨中国生命伦理学发展研讨会正当其时，此次会议总结了学科发展的经验，肯定了学科前辈们的突出成绩，表彰了为学科发展作出贡献的先进单位、个人，也鼓舞了后来者继续为学科发展书写辉煌，这必将促进我国医学伦理学的发展。

　　笔者作为《中国医学伦理学、杂志的创办者和首任主编，也是我国医学伦理学最早的研究者之一，与全国诸多同仁一同见证了我国医学伦理学30年的发展历程，感慨良多。在庆祝活动之初，笔者曾撰文《在实践中走向成功一纪念中国医学伦理学研究30周年》，阐述了文化背景在医学伦理研究中的重要意义，提出了在现代科学技术视域下对我国医学伦理学发展的思考。

　　中西方不同的文化核心和价值取向折射到医学伦理学领域里，形成了许多相映成趣的对比：中医理论体系所蕴含的是比西方医学体系中的那种工具主义理念复杂得多的文化内涵；而西医理论体系则以科技为基石，以实验医学为基础，以循证医学为先导，随着科学技术的进步而不断完善。在这两种理论体系基础上的医学伦理观自然不同。反映在健康责任上，以外向人际关系和社会秩序为基础的中国医学伦理学和以个体为核心的西方伦理观则有着明显的观点冲突。

　　中国传统伦理对当代医学伦理产生了不可估量的影响。但随着科技的发展和时代的进步，根深蒂固的传统伦理必然与当代社会发展所需要的新伦理观念产生冲突。

　　在我国，发展市场经济并不意味着对医德建设及医学伦理学研究的否定，无论是东方还是西方，在伦理是非判定标准的认同上是一致的。因此，在我国市场经济的背景下，从大多数人群利益的角度出发，坚持医学伦理学研究的协调性与进取性，优化卫生资源配置，促进人群健康，探索和完善能够满足广大人民群众健康需求的健康伦理，将理论转化为人民健康利益实现的行为实践，是探索创立具有时代特点符合市场经济发展的中国医学伦理学的必由之路。

　　医学伦理学在我国巳经发展了30年，在现代科技充分发展的今天，我们需要对“生”与“死”进行重新审视，需要引导大众转变对死亡的认识，使其科学、客观的面对死亡，积极开展安乐死多学科研究，高度重视并积极推进临终关怀建设。

　　医学伦理学的研究发展是全球性的，中西方医学伦理学研究存在着诸多的不同，当代中国医学伦理学的发展更多地表现出对西方医学伦理理论的移植，而对我国社会特定的文化背景关注不够。因此，我国医学伦理学研究应立足中华民族深厚的文化背景，以适当的方法吸取国外优秀的研究成果，在某些重要的共性伦理问题上与国际社会达成共识。

　　中国医学伦理学学科就是一个交叉学科、边缘学科，在它的发展中，需要不断与各学科相互渗透融合，笔者长期从事医学伦理学、医学心理学等的研究，退休后，长期从事心理咨询工作，在多年的工作过程中发现，随着我国经济社会的发展变化，各种新的社会现象的出现，心理问题越来越成为一个严重问题，越来越多的人前来咨询。在这其中，也涉及了大量的医学伦理问题，往往使心理咨询工作者陷人两难境地，很有必要进行研究。

　　1心理咨询与干预概说

　　在20世纪八十年代初，心理咨询与干预在我国一些综合医院的门诊出现。起初，人们误解其主要是针对精神状态处于非正常状况下的人群设置的。其实，精神分裂、心理障碍、幻觉大量存在，其会对身体产生危害，而往往真正心理不正常的人未必有求医需求。心理咨询与干预是广泛应用于各个专业、各个组织以及每一位个体的一门应用性科学。

　　当前倡导的医学模式是生物-心理-社会医学模式，而真正能够践行这样的模式的医疗机构并不多。心理咨询与干预关注的是医学的前沿领域，而在这个领域的伦理道德冲突问题也较为前沿。

　　在纷繁复杂的社会生活中，每个人都可能会产生不同程度的心理困惑或心理危机，生活中的大小事情都会与之发生关系。无论是正面事件还是负面事件，一8一都会给个体的生活方式和心态带来一定的影响。当这些事件的困难程度超越了个体解决问题的能力或引起个体需求上的极大变化时，通常会致使其心理不安，并伴随着一定程度的紧张、焦虑、挫折感或迷茫感，甚至会引发不当行为，影响人们的正常工作和生活。如果个体不能及时调整自身的心理状态和认知情绪以应对变化，就容易发生心理困惑或心理危机。而心理咨询与干预则可帮助人们摆脱这些困扰或心理危机，克服不良习惯，也可帮助人们平和心理、控制情绪，维护心理健康，积极面对应激性事件，提高社会适应能力，甚至具有拯救生命的重要意义。

　　随着我国经济的发展，人民保健需求的增加，希望得到心理咨询与干预的事情也在逐年增长，但心理咨询与干预的专业队伍与日益增长的需求比例失衡，专业人员较为匮乏。社会上各种类型的心理咨询、培训班如雨后春笋般涌现。从业人员来自各行各业，有教师、医师、公务员、学生、警察及一些自由职业者。根据相关资料，我国的心理咨询工作者与心理咨询从业人员非学历培训中存在着准人条件过低、培训内容不够合理、实习训练不足、职业伦理要求不严、缺乏有效督导和培训机构缺乏监管等问题。M即使在巳建立的“心理咨询资格考试制度”下获得心理咨询师资格的很多人，但由于对精神科学、社会学的系统理论知识不足，以及缺乏临床实际经验，无法熟练应对求助者的访问，不能较好的完成心理咨询工作。在此情况下，出现于心理咨询与干预中的许多道德冲突是医学伦理学应该特别关注的问题。

　　2.心理咨询与干预中的道德冲突

　　2.1重“心”轻“体”

　　“健康”与“疾病”都存在心理与躯体因素的影响，重视健康的心理因素是一种高层次的保健，比如有抑郁、焦虑、强迫情绪的人能够找心理医生去咨询，但心理因素与躯体因素是互为因果的。在心理咨询与干预中，由于当前的心理咨询师大多为通过劳动人事培训的社会心理咨询师，往往缺乏医学知识，容易就心因论心因而忽视了躯体因素，而一部分心理因素就是因为躯体的病理状态而引发的。只看“心”，单单注重心理、精神方面的因素，而不去排除躯体因素引发的心理障碍，往往会延误病情，贻误大事。

　　2.2听真话，密隐私

　　来访的心理障碍者一般羞于说出自己内心的真实情感，甚至连自己的基本信息也不愿意告诉咨询师，也不愿意让他人知道自己有心理障碍，这样不利于咨询、解答。因此，咨询师要掌握倾听技巧，善于捕捉信息，要能从来访者的表面语言听出其内心的真实想法，听出“真话”。同时，获得了真实的信息，须严格恪守职业道德，必须为来访者绝对保密，不能让来访者的隐私外漏。2.3共情与移情共情是咨询师进行探询与干预的手段，利用共情能够进人来访者的精神世界，感受到来访者的内心想法，能将心比心地体验来访者的感受，并对来访者的感情作出恰当的反应，有利于治疗的进行。移情是将感情或者观点转移到他人身上，而咨询师对患者的移情或者患者对咨询师移情都将会影响治疗关系甚至破坏治疗。

　　2.4来访者为中心

　　心理疾患与躯体疾患不同，咨询与干预工作必须从来访者的思维、观念、行为出发去探寻、干预，弄清楚来访者的内心世界;在治疗过程中，不能以咨询师的观念去训导，不能把自己的观念强加于来访者，也就是说，应该做朋友、做导师而不应该是教员或教练。

　　2.5治疗的方法选择性与综合性

　　每个人的生活阅历、知识背景、社会地位、风俗习惯等都不一样，在实施干预时，一定要根据每位来访者的障碍内容特点选择有效的方法。如果忽视了这些差异，不分来访者的障碍内容，不考虑其社会角色等情况，而是根据固有的理论采取某一种办法，将难以进行有效的交流，从而影响治疗。如精神分析一贯到底，意象疗法始终意象等，都是不科学的，且是费力而无效的。

　　2.6设置的必要性与灵活性

　　当咨询师初步掌握来访者的障碍后，干预活动应该有个设置。一般来说，根据障碍的情况确定治疗方案，应该有个大致的计划，选择一种适合的方法，明确步骤（分几次、每次多长时间等）和每次的重点。同时，针对可能出现的问题与随机出现的问题，应该能够灵活调整，以掌握方案的进行。不能盲目地对话了解，聊到哪停到哪，这是对患者的不负责，也是对自身的不负责，所以要克服盲目性和无计划性。

　　2.7收费必要性与价格的公平

　　心理咨询或者俗称“话疗”，应该是收费的，因为从事心理咨询工作人员付出了劳动，应当获得报酬。但当前的收费差异很难界定，收费的质量价值更无法评估。

　　但也存在一些商业操作，把医学这一神圣的义务当作了赚钱的工具，这是不道德的，也是一个需要医学伦理学关注和思考的问题。

　　2.8应坚持的伦理学原则

　　从事咨询与干预工作多年，笔者认为在心理咨询与干预中应遵循的伦理学原则是:①心身并重。不仅要注重心理问题，也要充分考虑来访者的躯体因素;②严肃保密。要严肃对待心理咨询，来访者的一些隐私在诊疗过程中被咨询师掌握，咨询师需要严守医密，不可随意泄露;③情感控制。在诊疗中，要控制好咨询师自身和来访者的感情，二者不可因为治疗关系发生其他关系，否则不利于诊疗;④访者出发。应该从来访者的角度考虑解决心理障碍的方案;⑤设置必要（长程、短程、技术选择）。根据具体病情设计合适的合理的方案;⑥收费合理。要根据具体的病情和诊疗方案的情况收取相符合的费用。