当前医学伦理学研究的几个重点问题

　　1.时代的呼唤

当今世界,无论是中国还是外国，国家不但对科技医学科学重视而且对人文社会科学，医学伦理学亦相当重视。这是因为：

　　1.1医学科学与人文社会科学发展，医学需要伦理学,有如人需要空气和鱼需要水一样医学伦理学是研究医学道德的科学,既具有其一般社会道德共性,又有着与医疗卫生工作直接联系的职业道德特点.是一种特殊的意识形者一目了然。为解除患者对收费的疑虑,我院还建立了电脑査询系统，患者可持卡随时査询费用明细。我院还实行了出院患者结算复核制度,每天有专人用手工核算费用单据,杜绝了铕误收费。

　　为解决患者反映“看病贵问题,我院为患者提供多档次的医疗服务。门诊挂号费有60元的著名专家门诊，也有5元、3元的普通门诊和1元的简易门诊;超声、磁共振、化验、X光拍片检査也分为不同档次，患者可以根据自己的淸况选择。我院还采取有效措施加强药品管理，目前医院的药物品种巳由过去的1600余种压缩到目前的800种以内.品种虽少,但质量好，档次多，同类药一般保持有3个不同档次的品种，以供患者选择。全院上下在大力控制药品收人所占比例的同时，始终坚持药品收人不与奖金相挂钩的政策,有效地制约了大处方，减轻了患者负担。

　　为制止“药品非法促销"，我院坚持每年召开药事工作通报会的制度，向药品经销商说明医院纠正行业不正之风的态度和决心,发现有违规促销行为,立即停止供药关系,将其在医院的药钧品种清除出去。近两年来,我院己同10余家药商终止了合同。在形象年活动中，我院首创了院长督察制度,领导深人一线，了解情況,并直接听取患者的意见,有些扯皮问题当场解决。同时,我院还通过发放评议卡和设举报电话，人户调查等多种形式征求社会群众的反映和患者意见，并及时解决和改正，对举报不正之风问题,一经査实,严肃处理。由于我院认真解决群众反映的热点问题，深得百姓的赞誉,许多患者来信反映说:医大二院风气好,我们进去看病瓶心，离开医院放心。

　　以人为本,强化管理,提离职工的嫌体索质在进人商品经济时代的新形势下,建立一支髙素质、髙水平、高觉悟的职工队伍,是树立医烷良好形象，促进医院发展之根本^因此,我院按照“以德治医、依法治院”的指导思想，大力加强职业道德教育，树立典型，弘扬正气,提高职工的思想道德素质。我们经常结合职工的思想实际和行业特点，分层次的开餍内容丰富、形式多样.生动活泼的职此道德教育活动^钶如,通过组织医务人员学习我院自行编写的《职业道德学习手册》，开展职业道褥培训、医德讲座、医德考试和医德讲评等活动,教育职工摆脱错误的利益导向影响，树立救死扶伤为人民服务的职业道德观念；通过组织职工学习《执业医师法》，引导医务人员依法从医;通过组织职工参加u形象年”活动和卫生系统u白求恩杯竞赛，培育职工的集体荣誉感和力争上游、争创一流的向上意识;全院开展医患关系大讨论,通过换位思考和u敬业、创优、树新风"等育人活动，增强医务人员爱医院,爱岗位、爱患者的职业责任感和敬业梢神。我院10余年来坚持对新分配到院的大学生、中专生、研究生和复员转业军人等新职工进行岗前培训,对总住院医师进行上岗前宜誓,下岗时评选优秀总住院医师并予以表彰。通过多种形式的活动，离教育于活动之中,把抽象的职业规范化为具体形家的职业行为，增强了教育的感召力和实效性。同时,我们还每年树立一批医德高尚、技术高趄、爱岗敬业的先进典型，在对他们进行表彰奖励的同时,还通过各种形式广泛宜传先进事迹,引导大家向先进看齐,促进良好院风的形成。

　　为了提离职工的业务素质，我院每年都投人一定数量经费,采用多种渠道、各种方式.全方位的培养人才和培训业务人员。医院还建立了科研基金制度和医疗成果奖励制度，调动职工学业务、学技术、出成果的积极性，引导职工创一流质置，上一流水平，树一流形象,争一流效益。由于我院强化管理，育人治本，职工的整体素质有了明显提高,文明行医、优质垠务已成为我院职工队伍的主流。社会举报、患者上访、医患纠纷、违纪案件显著减少,社会满意度明显提高,在上级有关部门的调査中，我院社会群众满意度达98%以上。被中国质量万里行沈阳监督站评为老百姓满意医院，影响，两者都以保障人类健康促进社会发展为目标,这是人类共同的愿望与追求。

　　1.2社会主义市场经济发展的要求我国社会主义的市场经济形成与发展,引起社会各方面的利益关系的变化.在医疗卫生领域,市场经济固有的特点及其对医德具有双重效应.已引起社会各界的关注，随着我国经济的发展，社会医疗卫生需求不断变化，地区、城乡差距,人口数量增长和老龄化趋势,生态环境失衡等问题,特别是,卫生玫革的深入,医疗卫生行业推向市场,人们的道徳观念、价值取向出现多元化、医疗机构面对越来越大的压力，由于多种原因，目前我国医患关系出现较紧张状态。如何正确认识市场经济对医德影响的双重效应,树立正确的医德观和医德价值导向，如何正确处理经济效益与社会效益，这是必须重视认识和研究的问题,特别是最近全国卫生工作确定今年工作以《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》以及其相关E套文件出台为重点，全国各地进行医疗卫生体制各项改革已由点到面逐步铺开,必然会出现许多相关的伦理道德问题,需要我们从理论与实践结合上进行研究,提出伦理选择与对策。

1.3道德建设的需要沈泽民总书记最近在全国宜传工作会议上提出“以徳治国”的重要思想，并把“以德治国”作为一项治国方略加以强调,对于推进新世纪改革开放和现代化建设,实现中华民族的伟大复兴具有深远意义。医学道德作为一种职业道德，是伦理学一个分支,加强医学伦理学的教育与研究，不仅对于提髙医务人员的道德水平,学会掌握医学伦理、痕则规范,正确处理在医疗实践中所遇到的各种伦理道德问题,培养徳才兼备具有创新精神的髙素质卫生人员具有重要意义,而且对于提髙医疗质量和管理水平，完善现代化医学新体系,建立具有中国特色的医学伦理学学科体系，推进卫生改革,促进社会主义精神文明建设具有重要意义。

  　2.研究的重点

　　由于医学科学迅猛发展,卫生改革的深人,医学伦理学研究的内容更为广泛深刻得多。我认为应当抓住三个问題:一是生命与健康伦理问题;二是生命技术及其高新技术伦理问题;三是市场经济下医德价值与医患关系等伦理问题。

　　2.1关于生命与健康伦理

　　20世纪生命科学有了重大进展,21世纪里,生命科学将得到更大的发展,对整个科学发展将起着巨大的推动作用。据报导,新加坡已经把生命科学定为新的国家战略,我国实行科教兴国战略,现在世界上许多国家十分重视生命科学的研究。生命伦理学产生于20世纪50、60年代,是由于先进生物技术及科技成果,在生命研究领域的产生应用,引发对相关社会伦理、法律等问题的探讨而形成的。

　　生命伦理学研究之初，是以某些专业行为的准则的形成为标志，如提出医生不允许做医学广告;反对索取酬金或钱财的规范,这实质上是从伦理学的角度来规范医生的行为。生命伦理学发展的第二阶段主要研究的医患关系。而21世纪的今天，国际生命伦理学主席DanielWikkr把这个阶段称为人口健康伦理，目标是人人享有保健。因此,其研究的重点应该是人人健康或卫生保健。其主要内容是：

　　其一,确保全体居民公平地享有卫生保健(卫生服务）.尤其贫困人群的卫生保徤问题。

　　世界卫生组织对21世纪医疗卫生政策的原则:继续坚持人人享有健康(卫生保徤)策略,在各个成员国家实拖行动计划,在分S卫生资源时要确保全体公民公平地享有卫生保健,特别是要优先考虑贫困人,脆弱人群的妇女童和老年人

　　其二,提髙全体居民的生命质量,实现人人健康（享有卫生保健）目标。总干事G.H布伦特兰说;21世纪是改革所有年龄人口生命质量的世纪'人的生命质童，最核心是身体徤康，因为当代医学不仅限于病人和疾病，还要面向全体人群n按照世界卫生组织提出健康的概念是健康不仅是没有疾病和病症,而是一种个体在身体上,心理上,社会上完好状态'这个概念反映了现代人的要求和思望。①它纠正了单纯认为人体生理机能正常的传统健康观;②克?了把身体、心理、社会分开的偏见;③把健康放在人类生话的大背录来考察,揭示人类健康的本质。而对什么是健康道德，目前人们认识还不一致,但是根据现代健康观念,用道德观来分析，我认为健康道德是调整人与人,人与自然,人与社会之间关系,使之适应人类健康的行为规范总和,这一含义有如下几层意思:①健康道德追求的目标是人的身体,心理,社会完好状态;②健康道德调整的对象是人与人,人与环境，人与社会与健康的关系;③增进健康的途径是加强健康教育,树立健康观念,人人参与防病治病。建立科学文明的生活方式3

　　健康伦理是医学伦理的深化和扩展,是社会公德在人类健康问题的具体化,是医学沦理一个新领域U往医学伦理主要研究与病人有关的伦理问題,很少考虑健康人群,如今卫生保健要逐步扩大到广大人群,因此,理应研究健康人群有关保健问题3如行为伦理问題。据调査资料表明，人类健康与人的行为密切相关口在非生物致病因子中有50%来自人的行为，癌症、心血管疾病.意外死占70%,抽烟、酗酒,过度紧张生活节奏都是健康大敌还有环境与健康伦理问題,艾滋病及其他传染病防治伦理等问题相当严重,需要我们进行伦理研究,分析其原因提出伦理分析与对策3健康伦理问题实质上是权利与义务的统

　　健康伦理问題牵涉到整个人类、社会、人群和个人,与社会公德相联。如环境问题,广州市近几年在整治市容市貌方面取得明显成效,如把人民公园周边围墙推倒搞成绿化广场,受到群众好评,又如控制艾滋病问题.主要靠预防,而预防的成效很大程度取决于社会公德?对于医疗卫生界来说，最重要是扩大城乡医疗卫生服务,积极开展健康教育宣传指导:对于个人来说.一是建立文明科学生活方式和行为习惯,二是自觉维护他人健康]

　　2.2生命技术及其他高新枝术

　　2.2.1克隆技术的伦理问题今年3月，国外有人宣布克隆人计划将付诸实施。消息传出，再次引起舆论关注和争论。对克隆技术研究意见比较统一,但对克隆人分歧很大.各国政府目前都持否定态度。我国政府对进行克隆人的研究持反对态度。但我们应把克隆技术与克隆人区别开来。

　　2.2.2基因治疗的伦理问?基因治疗是21世纪新的医学革命的主要内容，它的基本方法是用细胞分子检査技术在人体有感觉或无感觉时査明细胞疾患.并用天然蛋白类物质,直接恢复失常细胞的功能,或者用克隆技术复制某种人体组织及器官供移植置换,从而大大延长人的寿命。据科学家预言,21世纪的新药将有50-70%来自基因工程,克隆人体组织和器官也会被广泛用于临床治疗:

　　一般说来，体细胞治疗只涉及患者个体，产生的伦理问题多是技术本身带来的应用问题，只要严格控制和规定审批程序,在治疗中遵循"知情同意”的原则,并保证技术服务的安全，就不会引发伦理争论。但克隆器官的生产(复制)和使用所带来的伦理问题比较多，费用也很昂贵,因此,在伦理上和法律上需要研究,并制定必要的规范。2.2.3生殖技术伦理问题随着医学科学发展,在20世纪下半叶，诞生了试管婴儿,解决了精子和卵子緒存技术,随之出现借精或借卵生子,借腹生子,男性孕育等引起一系列伦理纠纷和法律纠纷,这就需要医学界、医学伦理学界和法学界对生殖技术伦理问题及法律问题，以积极慎重的态度加以研究,并制定相应的规范和法规。卫生部目前颁布了人类辅助生殖技术管理办法》和《人类精子库管理办法》，这两个办法将在今年8月1日全国实施。

　　2.2.4安乐死与临床关怀问题安乐死与临床关怀问题实质上是医务人员和国家如何对待临终人的生命问题。我认为，从我国国情看，暂不立法为好。

　　由于一些临终病人抢救费越来越髙，国家和居民家庭、关怀医院已感到伦理的力，为解决此问?,许多地方采取建立养老院,临终关怀病床、关怀医院、老年公寓等措施,但远远不能满足要求，这必须引起人们的重视与研究，如临终关怀医疗费如何拿握,治疗原则和临终前疼痛处理等都涉及伦理道理问题。我们需要调査研究为卫生行政、医疔保健部门提供伦理决策依据。

　　2,3市场经济下德价值与医患关系等闷题

　　2.3.1坚持社会效益与经济效益统一原則改革开放社会主义市场经济的建立形成与发展,引起社会各方面利益的变化,对医德影响是明显的,如何正确认识市场经济对医德影响的双重效应。树立新的医德观,特别是如何坚持社会效益与经济效益统一原则，这是卫生系统每个成员必须正确认识和处理的问?，越是改革深入越要坚持好这一原則,因为社会主义医疗卫生事业是一定福利性的公益事业。医疗服务被纳人社会主义市场经济发展轨道,不能不受价值规律的作用。因此,卫生部门必须加强经济管理,进行经济核算，千方百计降低成本,提高经济效益。但是，也不能只重视经济效益而一切向钱看,而应该坚持社会效益与经济效益的统一,把社会效益放在优先的位置，努力提高医疗质量,更多更好地为人民身心健康服务。广东省中医院长期以来坚持以病人为中心,抓优质、髙效、低耗,建制度严管理,取得明显社会效益与经济效;益,被评为全国百佳医院,全国精神文明先进单位,全国卫生系统先进集体。其15验值得学习。2.3.2如何建立新勸文明和谐的医患关系传统医德认为，主体是医生,客体是病人a这种观点现看来不完整。我认为,就医德主体来讲不仅有医生,还有医院、卫生部门。因为不少医疗行为不是医生个人决定的。就医生而讲，也同以前不一样,现在的医生其价值目标和取向,形象定位都和过去不同,如何正确认识和处理医生权利与义务是一个大问题。就道德客体来看也发生变化。当今医学目标是人人享有卫生保健,就医生来讲所面临的对象不仅是病人，还有舶胃亚健康人、健康人，任务重得多，同时医学是一门高风险的事业,责任重大，在医疗过程中难免会出现一些差错，我们要设身处地理解医生，关心爱护和支持医生。当然作为人奐的医生，全心全意为人民身心健康服务是自己应尽的责任。就病人而言,也和过去不同,更重视对自身权利的觉醒和维护。但就我国病人来讲，还是脆弱人群，他们的许多权利未能得到尊重,更需要关心和理解,由于多方面的原因，目前群众对看病难,看病贵意见还很太。医疗纠纷上升，医疗纠纷出现的新的伦理法律问题,我们应運循的道德原则还不明确。因此，必须进行伦理研究，探索相应的道德原则和规范,采取相应的对策调节与处理，逐步建立文明和谐的新型医患关系。

　　2.3.3临床诊疗道德问题临床道德是医学伦理学一般原則和规范在临床医疗实际中具体运用,是医护人员职业道德水准的集中表现。在临床珍疗中医务人员医德修养如何,直接关系到能否正确地选择和制定符合病人利益的最佳诊疗方案.直接关系到医疗质量的高低.对于防病治病,救死扶伤,提高人类的健康水平具有直接意义。因此,必须对赏彻临床诊疗工作基本原则，包括病人第一原喇,最优化原则，知谓同意原则，保密与讲真话原则。对过程中出现的伦理问题进行研究，如知情同意范围如何界定公正;病人自主与医生决定权如何协调；保密的时间与空间范围的界定,以及人体实验纠纷如何处理等。

　　2.3.4树立新形象,弘扬白求恩精神在新形势下,我们要大力宣传医药卫生先进典型，宜传人民好医生、白衣天使、百佳医院,介绍他们的先进经验,努力塑迪现代医院,现代医生、护士和管理人员的新形象，弘扬白求恩精神。对于一些反面典型,也应进行伦理剖析。

　　3改进研究方法

　　医学伦理学研究方法是多种多样的,要选择优化法,我认为,主要有：

　　3.1坚持唯物辨证法和理论联系实际方法

　　3.1.1医学伦理学作为职业道德的一个组成部分,既受经济基础又受意识形态的影响,它是一定社会经济关系的反映f同时又反作用于社会物质生活条件，它的发展受到当时社会经济科学技术和医学发展水平的影响,因此,在进行医学伦理学研究过程中只有坚持辩证唯物主义的世界观与方法论,才能对医德意识、医德现象和医德关系作出正确的回答。3.1.2理论联系实际方法就是在医学伦理学研究过程中要坚持一切从实际出发,实事求是。要学习马克思主义、毛泽东思想1邓小平理论,学习研究和掌握医学伦理学理论，同时要面向实际积极参加医学实践和调査研究，从中获得真实的第一手医德材料,然后概括出富有活力的医德理论,并用以指导医德实践。一个单位要调査的问题很多。可结合医院临床科研实际3进行调査研究,提出伦理判断与对策。

　　3.2进行典型实倒分析

　　一般的调査研究，只能帮助我们了解一般表面上的情况与问题，而进行典型实例分析(包栝正确和反面的)可以帮助我们发现更深一层问题。如对先进典型的分析就可以发现其先进思想先进事迹,从中得到启迪。对某一项卫生政策的分析如医院评等级,就可以用伦理关系学来透视一下，可能对其政策提出意见，

　　3.3提倡数据统计

　　数学进入人文社会学科是一个巨大进步,在医学伦理学研究的过程中,可以根据研究课对有关问埋采用数量化的问卷调査和其他方式调査,对于促进研究深入具有实际意义,通过数据统计就能够发现问題和提出冋題,同时也使得出的结论更精确更科学,摆脱抽象空洞伦理,使医学伦理学研究更加生动活泼。

　　3.4堅持继承和创新

　　高尚医德是中华灿烂文化的精华，是我们民族的骄撖,在医学伦理学研究过程中，我们必须坚持继承创新原则，力求在继承祖国优秀传统的同时分析批判,吸取古今中外一切有益的科学成果，特别是人类进人21世纪,经济的发展，科学技术和医学科学发展，医学模式的转变,市场经济条件下对医德提出许多新问題，在医学界与伦理学界共同努力下,为卫生改革与发展,为人民身心健康服务,为建设具有中国特色医学伦理学体系而共同努力。

                                                                            伍天章

                                                                 广州医学院，广东广州510182