中医学思维中“象”与证的关系探讨

　　中医学以观“象”取证的方式认识疾病，通过望闻问切四诊合参归纳其所表现出来的“象”，从而辨证论治。这种思维方式具有“多‘象’聚证”、“类‘象’分证”和“特‘象’特证”的遂辑递进关系。

　　中医学是在中国古代特有的历史条件和传统文化背景中产生发展起来的，深受中国古代哲学的影响。中医学不同于西医学以自然科学的形式去反映自然科学的对象，其针对的对象是证，通过望闻问切四诊合参归纳其所表现出来的“象”，从而辨证论治。

　　中医学通过观“象”取证的方式认识疾病，来源于几千年人们观物取象的思维方式，这种思维方式对中医学辨证论治诊疗体系的建立产生了极为重大而深远的影响。在对某种疾病原因和性质进行判断时，一方面要追究遥远的因素，另一方面又要与极为广泛的因素连接到一起。如《素问·四气调神大论》讲四时养生，就是以四时物候现象论证四季不同养生方法。为什么春季早起要“被发缓形”，原因是法“象”，因春气发生于万物之首。因此“象”与证不是纯粹的数字对应关系，而是一个由多“象”聚证，到类“象”分证，再到特“象”特证的逻辑递进关系。

　　1多"象”聚证

　　中医学虽然存在单“象”立证，但更多的时候，一个证的确立往往需要凭多个“象”提供证据支持。如口渴这个“象”，我们不能仅从单一的症状来判断这是什么证。它可能是温病，也可能是伤寒，可能是阳明病，也可能是少阳病中的某一个“证”，但无法具体指向某一个证，只有在多个“象”同时存在的情况下，才能确定为某一具体的证。例如，口渴同时并见发热、不恶寒，则其可能是温病；如果伴有心下有水气，干呕，发热而咳，则其可能是伤寒；若是在大汗出后，出现烦渴不解，脉洪大，则其可能是阳明病；若是兼见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，则可能是少阳病。所以多数情况下，不能从单一的“象”去判断“证”，要四诊合参，审证求机，从多个“象”中归纳出相应的证。面对患者，中医医生应该认真询问、仔细观察，不要放过任何细节，因为细节中往往隐藏着真正的病因病机。再以口渴举例，如果仔细询问，就会发现，有的人口渴喜热饮，这可能是阴证；而有的人口渴却喜冷饮，这反而是阳证。因此，临床中要充分运用望闻问切的诊疗方法，详尽搜集患者的症状体征，用多个“象”作为辨证的证据支持。

    2类"象”分证

　　类“象”分证的本质不是从具体的症状中抽象出一般本质，而是从具体的症状中概括出某种共“象”，再以此说明某一证候的特点〕。临床上，患者叙述的病情常常条理不清，甚至错综复杂。而中医医生需要在短时间内把零散的“象”进行分类整理，辨出主证和兼次证，以此对证治疗。有经验的中医医生思维灵活，见多识广，头脑中已形成对于“象”的分类，他们通常会短时间内较准确地把患者叙述的纷乱不清的症状进行分类整合，形成一定的症状群，再以类“象”分证，辨证论治，对证下药。此外，对于看似毫无关系的“象”，以观“象”取证的方式去认识疾病，“象”必须足够丰富才能因此得出共“象”，“象”过少，对于类“象”分证的条件可能不够，辨证可能不清。因此对病人表现于外的几乎一切症状、体征都要给以关注，尽可能多的得到患者所表现的“象”，根据“象”进行分类而得到相应的“证”。

　　3特“象”特证

　　特“象”特证是中医辨证论治的较高境界。如《伤寒论》原文101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，仲景先生以小柴胡汤举例，告诉后人要灵活分析，可取特“象”特证的辨证方法以特“象”立证。刘渡舟先生认为：“一证”和“不必悉具”应对照来体会，着眼点在于“不必悉具”，如往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，呕而发热，口苦咽干目眩等，但见少阳主证，使人确信无疑，便宜与小柴胡汤，不必待其证候全见，使用柴胡汤应以此论为准。所以仲景先生的“但见一证便是，不必悉具”，其实质就是识病机，通过典型的“象”判断病机，从而遣方用药。疾病的种类繁多，发病过程往往错综复杂，因而在治疗上一定要透过现象，抓住本质进行辨证施治。“特‘象’特证”的辨证方法并不是对“多‘象’聚征”的否定，而是思维层次的提高，是特定病证的病机表现。但这种“特‘象’特证”的“单‘象’立证”模式，临床中不具有普遍适用性，仅适用于患者症状典型且单一的情况，而且要求医生有丰富的临床经验。

　　综上所述，观“象”取证的思维方式是中医学临证取效的主要思维方式，具有“多‘象’聚证”、“类‘象’分证”和“特‘象’特证”三个逻辑递进关系。中医用药，同方不同效，同效而不同方，按照症-证-治的规律辨证施治。中医学的自身特点决定医生需要在实践中细心的体会“象”和证的关系，再通过疗效验证辨证的结果，这样才能逐渐提升自己辨“象”取证的水平和能力。因此，只有不断地在实践中摸索，不断地在书籍中寻觅，才有可能真正理解和掌握“象”与证在三个层次的对应关系。

　　作者：寇馨云/北京中医药大学08教改实验班，北京 100029；白明华/北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心，北京 100029