中医辨证与卒中单元防治卒中的探讨

　　由于多种原因，我国目前对卒中病人的防治模式只注重急性期的治疗，而且由于方法比较单一，无论是西医还是中医在治疗上都有难以克服的“瓶颈”；另外由于我国的康复医学、预防医学和社区医学发展滞后，如何最大限度地提高疗效，减少残障和提高病人的生存质量，减轻卒中病人给家庭和社会带来的巨大负担任重而道远。因此，探讨如何借鉴国外的先进模式，构建中国特色的中西医结合卒中单元新模式，具有十分重要和现实的意义。按循证医学的研究结果，目前全球治疗卒中最有效的方法是卒中单元(StrokeunitSU)，根据我国国情，吸收国外最先进卒中单元管理模式，中西医结合、多手段、多方位成为研究治疗脑卒中的最佳途径。辨证施治脑卒中单元要从以下几个方面进行综合防治：辨证施治要发挥中医特长；辨证施治要坚持中西医结合，优势互补；辨证施治要兼顾心理治疗和心理护理在防治中的作用；辨证施治要重视康复训练；辨证施治要延伸到社区。

　　卒中又名“脑溢血”

　　“中风”，是引起人类死亡的前三位原因(仅次于冠心病和肿瘤)。随着人口的老龄化，卒中的问题将日益严重。我国目前卒中每年的发病率为150／10万，死亡率为120／10万，而且大量存活的病人中至少有50％留有偏瘫、失语、运动功能障碍等障碍，因此卒中也成为最重要的严重致残疾病，给病人、家庭和社会带来巨大的经济负担和精神压力。然而由于多种原因，我国目前对卒中病人的防治模式只注重急性期的治疗，而且由于方法比较单一，无论是西医还是中医在治疗上都有难以克服的“瓶颈”；另外由于我国的康复医学、预防医学和社区医学发展滞后，如何最大限度地提高疗效，减少残障和提高病人的生存质鞋，减轻卒中病人给家庭和社会带来的巨大负担任重而道远。因此，探讨如何借鉴国外的先进模式，构建中国特色的中西医结合卒中单元新模式，具有十分重要和现实的意义。按循证医学的研究结果，目前全球治疗卒中最有效的方法是卒中单元(StrokeunitSU)，它是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。它不同于传统卒中患者的管理，更不是药物治疗加上康复治疗，而是体现人文关怀，由多学科人员构成专业小组，把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为重要的临床目标的多元医疗模式(multidiscpinarycaresystem)。目的是创造出一套完善的健康医疗服务制度和一种尽可能使卒中病人得到最优化恢复方式的医护一条龙模式。根据我国国情，吸收国外最先进卒中单元管理模式，中西医结合、多手段、多方位成为研究治疗脑卒中的最佳途径。

　　中医学的理论体系是经过长期的临床实验在中国古代哲学的指导下逐步形成的，它来源于临床实践，反过来以指导临床实践，它的基本观点是整体观和辨证论治。整体观念认为人体是一个有机的整体，同时人和环境之间相互影响，是不可分割的整体。人与环境的联系包括人和自然界的统一性和人与社会的密切联系。这种思想贯穿于中医的生理、病理、诊法、辨证、养生和治疗等所有的领域。StrokeUnit突出了以人为本的人文关怀，这与中医学的整体观念是相通的。辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要手段之一，和其他医学体系比较，中医在辨病论治、辨证论治和对症治疗3种手段中，最主要是辨证论治。多数疾病都有比较长的过程，在这个过程中，每个阶段的病理变化不尽相同，很难确定统一的方法。因此，只能根据疾病发展过程中每一阶段的病理概括来确定治疗方针，而“证”反映了疾病发展过程中，该阶段病理变化的全面情况和实质，所以要根据“证”来确定治疗方法。脑卒中具有复杂性，治疗应考虑到病因(血管、血液、血流动力学的异常)、病理基础、卒中的类型、发病的时间、梗塞灶(出血)的大小(多少)、部位、主要器官的功能、并发症、年龄及个体素质等诸多方面的因素，因此要用单一的方法或统一的方法治疗腑卒中显然是不合理的，也是不可能的。su结合循证医学的研究成果，在强调整体配合的同时，也十分注重个体化、分阶段、动态性及最优化。目的是给病人提供最佳医疗服务，即针对不同病人，针对发病的不同阶段及动态变化过程中的实质问题和突出矛盾，给予最佳的干预措施。可见su更重视“证”，并且做到了“辨病论治”与“辨证论治”的有机结合。

　　在中国，中西医结合、多手段、多方位成为研究治疗脑卒中的最佳途径。在su里，对于适合溶栓的急性脑梗塞的病人，应以局部脑血栓形成为标，整体虚为本。溶栓治疗直接溶解血栓，力专而猛，是治其标，辨证用中药益气活血、健脾补肾乃是治其本。破瘀与益气，标本兼顾，可减少出血之弊，并促使体虚康复。对于脑出血昏迷、发热病人，应用醒脑静、清开灵、安宫牛黄丸等皆有良效。另外，通腑化痰、醒脑开窍等治法在卒中急性期也得到广泛应用。因此，辨证施治脑卒中单元要从以下几个方面进行综合防治。

　　1辨证施治要发挥中医特长

　　对脑卒中的治疗要坚持辨证施治的原则，采用综合救治措施。重视气血失调，痰瘀为患；在采用辨证施治综合治疗措施的同时，强调早期的活血化淤，痰淤同治，通腑醒神治疗和急性期重视益气活血与肝肾同治。专科在总结历史有益脑卒中治疗方面的文献基础上，结合临床经验，研制了各种专科制剂，如黄角颗粒、通腑合剂、安神合剂、愈风汤等，同时对选取点穴、穴敷、灌肠、外洗、药枕及药帖等多种中医传统外治法，既提高了临床疗效，又突出了中医特色。

　　2辨证施治要坚持中西医结合，优势互补

　　中西医各有特长，对疾病的某些一阶段或某一环节，各有优势，要相互为用，如果效法卒中单元的管理模式将西医的紧急救治和中医在护理和康复中的优势有机结合起来，则可能更体现su的效率和有效性。如定位手术血肿清除术配合脱水治疗等，能较好缓解血肿的占位效应，在抢救生命方面起了积极作用，但未能完全解决由于出血所带来的急性脑血液循环障碍对脑组织缺血缺氧所造成的损害，旦手术本身可因麻醉和术中创伤使机体生理功能的进一步紊乱。脑缺血的治疗仅限于基础治疗及对症处理，在时间窗内时进行溶栓治疗可望取得较好的疗效。但亦难克服再灌注损伤。专科坚持中医倡导的整体观念，强调辨证论治，使用中药整体调理，减少手术的次级损伤，调整紊乱的生理功能，减轻再灌注损伤，取得了令人满意的疗效。

　　3辨证施治要兼顾心理治疗和心理护理在防治中的作用

　　根据心身医学和神经心理学的研究成果，卒中的发生、进展、治疗与康复过程均与心理社会因素有非常密切的关系，有资料显示，不良生活习惯、A型行为模式、负性事件、不良应激方式等均是导致卒中发生的重要因素。在疾病的发展过程中，病人常出现恐惧、焦虑、抑郁、退缩等心理障碍，这些因素对脑卒中的疗效与康复产生不良影响。辨证施治倡导慎起居、畅情志、调饮食，也是促进患者整体康复的重要措施，实践证明这些方法在防治卒中上有意想不到的作用。如武汉中南医院实行的“呼唤式护理”，即护士在为昏迷患者进行护理时，对每一个操作都要与患者“交流”或“问候”，对患者的康复充满信心，这种方法不但充分体现了以人为本的整体化护理的要求，而且收到了许多令人意想不到的效果，许多病人奇迹般地清醒过来。

　　4辨证施治要重视康复训练

　　卒中所引起的功能障碍偏瘫、失语、和认知障碍的恢复需要一个长的过程，度过危险期的病人不同程度都留有运动、语言、认知等方面的障碍，因此要最大限度的减少病人的残障和最大限度发挥病人的代偿功能，提高其生存质量都需要进行长期和科学的康复和功能训练。要根据不同病情确定肢体康复、语言康复的时机和手段，循序渐进地进行。

　　5辨证施治要延伸到社区

　　由于我国社区医学发展相对滞后，使得许多病人经过急性期治疗和病情稳定后要回到社区进行预防、治疗、康复和社会适应的指导及管理，因此在有条件的地区应有计划有步骤地建立起卒中病人的社区服务体系，完善三级预防措施，促进康复，减少残疾，提高病人的生存质量和病人家属的满意度。对每一个不同的病人要根据病人的不同病情、心理、经济状况、习惯等，制定出比较完善的社区管理内容和制度，使患者在家中及社区都能得到优质的服务。

　　我国正在逐渐步入老年化社会，建立和完善有中国特色的脑血病管综合管理模式迫在眉睫。目前，在我国的一些大中城市的教学医院已经开展卒中单元的观察的研究，但还缺乏可操作性的标准来制定脑血管病的诊断和治疗指南；其次，应用什么样的卒中单元，如何使急性监护与康复治疗融合，以及如何将早期康复落到实处；最后，引入卒中单元会不会增加病人的总体费用，如何解决费用和疗效的矛盾，这一系列问题还需广大医学工作者在实践中摸索。本文来自《中国卒中》杂志