针灸治疗强直性脊柱炎

　　强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是以中轴关节慢性炎症为主，原因不明的全身性结缔组织疾病，又称血清反应阴性关节炎。该病起病隐匿，病程长，缠绵难愈，致残率高。因此，AS是国内外医学工作者研究的热点课题。按照国际标准所做的流行病学调查表明：我国AS的患病率在0.3%左右。估计患病人数大约400万。多数研究表明，AS患者男性数倍于女性，发病年龄多在15～30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见，幼儿强直性脊柱炎多与父母遗传有关。

　　1AS的国内外治疗现况

　　因本病免疫与遗传发病机制至今不明，西医缺乏特异的治疗方法，仍以非甾体类抗炎药和缓解病情药物为主，虽有抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)单克隆抗体、可溶性TNF-α受体、帕米膦酸盐、反应停等新疗法的报道，但并未使AS的治疗出现根本性改观。而中医药治疗AS具有疗效好、副作用小的优势，近年来临床报道显示了较好的应用前景。各医家根据AS的发病形式和自身临床经验，均有不同的分型，主要有以下观点：潘中恒等[1]认为本病可分两期治疗。活动期以寒热错杂证多见，治宜凉血解毒、清利湿热，用加减木防己汤化裁；稳定期多为虚实夹杂证，用独活寄生汤为主，随证加减，总有效率为97.36%。陈林囡等[2]分气虚血亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞3型，用雷公藤合独活寄生汤治疗，各型均获效，尤以阳虚寒凝型为佳，有效率达100%。张长富[3]将该病分为5型，并拟蠲痹汤(1～5号)，分别论治，总有效率94%。但从相关文献中我们不难发现中医药治疗AS亦存在一些问题：①缺乏统一规范的诊断、病变的分期、分型及疗效评判标准。②治疗AS的中药中，主要药物有川乌、草乌、雷公藤、马钱子等含有毒性中药，长期服用毒副作用较为明显。③临床报道虽多，但临床科研设计尚不完善，缺乏系统的疗效观察项目，且没有病人的随访记录等。针灸疗法具有调节脏腑功能、镇静、镇痛作用，尤其对运动系统疾病有良好效果，且是一种“绿色疗法”，它没有药物治疗可能出现的各种不良反应，是对机体的整体调节。近年来运用针灸治疗AS的临床及实验研究日益活跃。李和平[4J]以痛为输报刺法治疗AS41例，总有效率为92.6%。林志苇等[5]循足太阳膀胱经取背部腧穴和下肢委中、昆仑，配合大椎、风池及肌腱位置取痛点阿是穴，治疗AS20例，总有效率95%。

　　2传统中医学对AS的认识

　　中医学无AS病名，但就该病的临床表现而言，属中医文献记载的“腰痛”、“肾痹”、“骨痹”等病的范畴。《素问・长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问・痹论》：“肾痹者，尻以代踵，脊以代头。”1997年中国国家标准《中医病证治法术语》将其归属于“脊痹”，为以腰脊疼痛，两胯活动受限，严重者脊柱弯曲变形，甚至强直僵硬；或背部酸痛，肌肉僵硬沉重感，阴雨天及劳累加剧的痹证疾病。近年，众多医家也对其病因病机进行了大量的研究。基本概括为以下几种观点：崔学增[6]认为强直性脊柱炎的病机早期以脾胃虚损为主要矛盾，日久脾、肝、肾亏虚，寒、湿、热、痰皆可由外而入或由内而生，而以湿热为主。隋孝忠等[7]认为本病是由肾阳不足，风寒湿邪痹阻，伤及督脉，久之耗伤气血，邪气化热，热致肾气虚、精血亏、关节筋脉失于荣养所致，尤以肾阳不足、督脉空虚为主要病机。尹玉茹[8]认为本病多由汗出当风，坐卧湿地，冒雨涉水所致，隐匿期属风寒湿热诸邪侵袭人体，卫外不固，足太阳经脉不利；活动期属风寒湿邪久郁不解，生湿化热成毒，痹着腰部，阻滞气血运行，形成湿热毒瘀互结；稳定期属邪气久滞不解，气血津液凝涩，痰瘀内生，深伏骨骱，消伐正气，肾精日衰；又肝肾同源，肾精不足，肝失濡养则致筋脉失养而蹉跌。周正球[9]认为初期与急性活动期邪胜标实，寒凝湿阻，痰瘀互结，经络痹阻，骨节壅滞为病机关键；中后期或缓解期肾虚阳微，督脉失充，精亏髓少，骨失滋养为病机关键。莫成荣[10]认为强直性脊柱炎的发生主要是在禀赋不足，肾督亏虚之基础上，感受风寒湿热之邪，并导致气血运行不畅，瘀血、痰浊阻痹经络、骨节而成。综上所述，本病属本虚标实，内外合邪之病。

　　3作者治疗AS的方法及疗效评价

　　根据AS的发病特点及病因病机，其治疗原则是温补肾阳，滋补肝肾，益气补血，通络活血。作者采用针罐相结合的方法进行治疗获得比较好的治疗效果。主要治疗方法选用以下穴位：病变脊柱相对应的夹脊穴、骶髂关节部位、委中。具体操作方法：患者俯卧位，背部肌肉处于完全放松状态。取病变脊柱相对应的夹脊穴，消毒后用毫针向脊柱方向斜刺1.5～2寸平补平泻法，以有针感上下传导为佳；骶髂关节部位采取围刺方法即中间一针，上、下、左、右各一针，针下感觉如碰沙石为止；委中采取平补平泻法，留针30min，中间行针1次。针刺完毕后迅速在每个针孔上用大号真空玻璃制罐疗器行闪火法拔罐，留罐3～5min，以拔出瘀血、痰湿为佳。每天或隔日治疗1次，10次为一疗程。2～4个疗程后评定疗效。

　　对于针灸治疗AS的效果，我们一般按《最新国内外疾病诊疗标准》进行评估。显效：经治疗后受累部位疼痛消失，活动功能改善或恢复正常，血沉恢复正常，X线片示骨质疾病有改善或无复发；好转：受累部位疼痛减轻，活动范围增大，血沉降低；无效：受累部位症状无改善。

　　4作者治疗体会

　　作者治疗AS40例，显效5例，好转35例。治疗中我们发现针罐治疗AS见效快、疗效佳，这是由于通过直接针刺背部病灶达到疏通病灶中壅滞气血、逐瘀化滞、散结止痛之功，且夹脊穴和督脉毗邻，关系密切，功用极为相似，而督脉为“阳脉之海”，能总督一身阳气，调补肝肾之虚，再配合火罐，将黏滞之痰饮及浓稠之瘀血和一些致病物质及风寒湿之邪一并抽出体外，从而共奏祛邪逐瘀、通经活络、消肿止痛之功；火罐抽力还可使肌肤嵌入罐内，对经脉和腧穴产生强大的物理刺激，能舒经活血，通痹止痛，达到“通则不痛”的目的，使病变部位尽快得到康复。

　　临床大量研究表明：对于慢性疼痛模型，应用较低的刺激强度和较长的时间间隔可以收到较好的镇痛和治疗效果；针刺既能抑制体表痛，又能减轻乃至消除深部痛和牵涉痛，对组织器官微循环也有显著的良性调节作用，从而有利于病变组织局部微循环营养代谢与功能的改善与修复，并且针刺有调节人体免疫功能到正常水平的作用。这与AS存在明显的微循环障碍及免疫功能紊乱刚好吻合。

　　治疗中我们还发现由于针灸治疗的作用机制研究方面不够深入，选穴及治疗操作不够规范，都会直接影响治疗效果。故要提高针灸学的作用与地位，进一步提高针灸的治疗效果是其关键的环节，只有具备了稳定的治疗效果才能吸引更多的病人接受针灸治疗。

　　5问题及展望

　　针灸治疗AS具有一定的优势，但存在以下问题：①AS的研究，多限于中医学临床疗效报告，对AS的病因病机、辨证论治研究尚未形成统一的理论体系，因此应加强对病因病机及证候分布规律的研究，寻找一些微观性指标，在定性、定量的基础上，制订统一的辨证分型及施治方案。②临床研究仍存在疗效评价标准不统一、样本数小、缺乏中长期的跟踪随访等问题，因此急需在规范疗效评定标准的前提下，完善临床科研设计方案，进行大样本、多中心的协作攻关，使日后的科研工作更具可比性、重复性、参照性。③目前针灸对AS的治疗仍停留于宏观临床疗效观察阶段，缺乏从现代医学免疫学和分子生物学等角度观察作用机制的报告，从而降低了针灸疗效的可信度。AS治疗的远期目标是预防脊柱与关节活动功能的永久丧失。因此，建议从现代医学免疫学和细胞分子生物学角度进一步研究针灸治疗AS作用机制。

　　通过开展针灸治疗AS的研究，不仅丰富了我们治疗AS的方法，提高了我院康复科的声誉，扩大了我科的影响，同时也产生了良好的社会和经济效益。通过研究，还启发我们认识针灸对病因复杂、发病机制不甚明了的慢性病的治疗作用，从而有利于我们进一步揭示针灸的作用规律。本文来自《上海针灸》杂志